CHOROBY NAGLĄCE UKŁADU ODDECHOWEGO
Przez przypadki nagłe w zakresie chorób układu oddechowego rozumiemy te stany, które prowadzą do ciężkich zaburzeń ogólnoustrojowych, groźnych dla życia bezpośrednio (niewydolność oddechowa, niewydolność krążenia, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego), bądź stany, w których zbyt późne lub niewłaściwe wkroczenie może spowodować w przyszłości powikłania zagrażające życiu.
Gruźlica węzłów łchawiczo-oskrzelowych
Gruźlica węzłów tchawiczo-oskrzelowych u dzieci starszych na ogół przebiega łagodnie, nie powodując burzliwych objawów. U niemowląt przebieg jej może być podobnie łagodny i utajony. Niekiedy jednak stwierdza się dość znacznego stopnia duszność wydechową (czasami ze świstem wydechowym), nasuwającą czasem podejrzenie dychawicy oskrzelowej, kaszel bitonalny. Czasami powstają wskazania do postępowania doraźnego, wynikające z niewydolności oddechowej (tlen). Ucisk na ścianę oskrzela lub przebicie' węzłów do światła oskrzela może spowodować powstanie niedodmy (istnieją również możliwości rozsiewu). Przy najmniejszym podejrzeniu gruźlicy węzłów (pomyłki rozpoznawcze z krztuścem i dychawicą oskrzelową) należy wykonać badanie radiologiczne i odczyny tuberkulinowe.
Mukowiscydoza (z przeważającymi objawami oddechowymi)
Mukowiscydoza uważana jest obecnie za chorobę dziedziczną, polegającą na upośledzeniu zewnątrzwydzielniczej czynności gruczołów, zwłaszcza zaś trzustki, gruczołów śluzowych oskrzeli i gruczołów potowych (podwyższony poziom chloru w pocie). Rokowanie jest w dużej mierze zależne od nasilenia zmian w narządzie oddechowym. Objawy ze strony narządu oddechowego związane są głównie z niedrożnością oskrzeli i nawracającymi zakażeniami oskrzelowo-płucnymi, prowadzącymi do przewlekłych zmian w tkance płucnej (marskość płuc z rozstrzeniami oskrzeli). Choroba ujawnia się zwykle w 1 r. ż. pod postacią męczącego kaszlu o charakterze kurczowym, z odkrztuszaniem lepkiej wydzieliny, a często również i z dusznością — co nasuwa podejrzenie dychawicy oskrzelowej. Stopniowo powstaje obraz przewlekłej niewydolności oddechowej z dusznością i sinicą. Klatka piersiowa ulega postępującej deformacji, występują palce pałeczkowate, ustala się obraz przewlekłego serca płucnego. Choroba przebiega ze zwolnieniami i zaostrzeniami w postaci ostrych epizodów infekcyjnych z gorączką i nasileniem duszności i sinicy. Ostre zakażenia oskrzelowo-płucne u chorych z mukowiscydoza stwarzają wielkie niebezpieczeństwo wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej i niewydolności krążenia i w wielu przypadkach stanowią bezpośrednią przyczynę zejścia śmiertelnego. Postępowanie doraźne ma na celu zwiększenie drożności dróg oddechowych (wdychanie wilgotnego powietrza z dużą zawartością NaCl, aerosole z roztworu soli ze środkami zmniejszającymi lepkość wydzieliny oskrzelowej), zwalczanie zakażenia (antybiotyki, środki przeciwgrzybicze), zapalenia (kortykoidy) i niewydolności krążenia (środki nasercowe). Ze względu na możliwość hiperkapnii należy zachować ostrożność podczas podawania tlenu (tlenoterapia przerywana). Z innych powikłań płucnych notuje się niedodmę płuc (w 10% przypadków) i rzadziej odmę opłucnową. Niebezpieczeństwo ostrych zakażeń płucnych u chorych z mukowiscydoza nakazuje dążność do wczesnego ich wykrywania. Wymaga to czujnej obserwacji chorego, gdyż niektóre epizody zakażeń płucnych mają przebieg bezgorączkowy. Zapobieganie wystąpieniu ostrych zakażeń sprowadza się do starannej pielęgnacji i cierpliwego leczenia chorych z mukowiscydoza. Polega ona na wyrównywaniu niedoczynności trzustki (dieta białkowo-węglowodano-wa, wyciąg trzustkowy, witaminy), walce z nadmierną lepkością wydzieliny oskrzelowej (aerosole, masaże, drenaż pozycyjny), na stosowaniu szczepień, gamma-globuliny, a w razie potrzeby antybiotyków ogólnie i w aerosolu. Takie postępowanie pozwala utrzymać niektórych chorych przez wiele lat we względnie dobrym stanie.
Napad dychawicy oskrzelowej
Dychowca oskrzelowa u dzieci nie jest chorobą rzadką (zachorowanie w pierwszym dziesiątku lat życia stwierdza się w 30 — 40% wywiadów u ludzi dorosłych z dychawicą oskrzelową). Młody wiek dziecka nie wyłącza rozpoznania, ale w pierwszym półroczu dychawica występuje rzadko. Być może zresztą, że bywa nie rozpoznawana z powodu nietypowego przebiegu (pod postacią krztuśca, zapalenia oskrzeli, płuc itp.). Dychawica oskrzelowa u dzieci przebiega pod dwiema postaciami klinicznymi. Pierwsza z nich — to astmatyczne zapalenie oskrzeli,- w którym duszność nie jest objawem dominującym, a w obrazie klinicznym górują objawy nieżytu oskrzeli. Druga postać zbliżona jest do klasycznej postaci dychawicy oskrzelowej u dorosłych, ale z pewnymi odrębnościami związanymi z wiekiem chorego. Objawy. Napad dychawicy u dzieci zwykle poprzedza jedno lub kilkudniowy okres zwiastunów. Objawy zwiastunowe: brak łaknienia, wymioty, biegunka, zmiana usposobienia, nieżyt nosa i spojówek, niekiedy świszczący oddech (jednak bez kaszlu i duszności). Napad występuje zwykle w nocy. Dziecko budzi się, jest niespokojne, zalęknione, wzywa rodziców, uskarża się na brak'tchu, siada na łóżku z głową odchyloną ku tyłowi; oddech jest utrudniony, częściej przyśpieszony niż zwolniony; nierzadko utrudnienie dotyczy nie tylko wydechu, ale i wdechu. Kaszel suchy, kurczowy. Niekiedy wymioty, bardzo rzadko tylko odpluwanie. Napadom dychawicy często towarzyszy gorączka. Objawy zwykle ustępują stopniowo i napad kończy się po kilku godz. samoistnie. Niekiedy nasilenie objawów tylko zmniejsza się i napad powtarza się po kilku godz. lub następnego dnia. U dzieci starszych nawet gwałtowny napad rzadko prowadzi do niewydolności krążenia, zdarzają się jednak objawy ostrego serca płucnego. Częściej obserwuje się objawy niewydolności oddechowej i krążenia w ciężkich, przedłużających się napadach (stan astmatyczny). O wiele cięższy jest obraz chorobowy napadu dychawicy u niemowląt. Znaczna duszność (oddech utrudniony i przyspieszony), „wciąganie" przestrzeni nad- i podobojczykowych, oddech skrzydełkowy i wysoka go-rączka^ przyczynia się do częstych błędów rozpoznawczych. Przeciwko zapaleniu płuc przemawia gwałtowny początek (często w nocy), napadowy charakter objawów, świsty i furczenia stwierdzane przy osłuchiwaniu klatki piersiowej. Napad dychawicy należy niekiedy różnicować również z gruźlicą węzłów tchawiczo-oskrzelowych (rtg), napadem krztuśca, kurczem oskrzelików w przebiegu ciężkich odczynów posurowi-czych (wywiad) i spastycznym zapaleniem oskrzeli bez podłoża alergicznego. Postępowanie. Jeśli napad ma przebieg łagodniejszy (zwłaszcza u dzieci z rozpoznaną uprzednio astmą), nie ma bezpośredniej konieczności umieszczenia dziecka w szpitalu. W okresie objawów zwiastunowych lub początkowych stosuje się środki przeciwhistaminowe, przetwory wapnia i efedrynę doustnie lub domięśniowo (0,006 — 0,012); w rozwiniętym napadzie efedryna jest zwykle bezskuteczna. Celem przerwania napadu stosuje się eufilinę w aerosolu (3% roztwór) w czopku (0,1) lub dożylnie (0,06—0,12) albo połączenia teofiliny z bar- bituranami lub papeweryną. Często skuteczne są wziewania lub aerosole przetworów noradrenaliny (aludrin, izuprel, alupent), ewentualnie adrenaliny; można stosować je naprzemiennie z aerosolem eufiliny z antybiotykami. Dopiero jeśli środki te zawodzą, podaje się 0,2 — 0,5 ml 1% roztworu adrenaliny podskórnie (u niemowląt 30 gamma, a u dzieci powyżej roku 15 — 25 gamma na kg wagi ciała, co odpowiada 0,2 mg u niemowlęcia o wadze 7 kg, 0,3 mg u dziecka o wadze 15 kg i 0,4 mg u dziecka o wadze 20 kg). W napadach astmy z dużą ilością wydzieliny, w długotrwałym stanie astmatycznym i w przypadkach opornych na działanie innych środków uciekamy się do stosowania ACTH lub kortykosterydów (Hydrocortisonum hemisuccinatum Polfa) w postaci kroplówki dożylnej lub doustnie (prednison). Ponieważ czynnikiem wyzwalającym napad astmy u dzieci jest przeważnie zakażenie dróg oddechowych — z reguły stosujemy antybiotyki o szerokim zasięgu działania. Przy dużej ilości wydzieliny lub podejrzeniu niedrożności oskrzeli — wskazana jest bronchoaspiracja. W tych przypadkach należy unikać środków działających bronchoplegicznie i hamujących odruch kaszlowy (adrenalina, atropina, kodeina). Morfina jest przeciwwskazana. Wdychanie tlenu (niekiedy działa drażniąco) stosuje się w wypadku wystąpienia niewydolności oddechowej lub objawów ostrego serca płucnego, strofantynę — w niewydolności prawej komory serca. Po opanowaniu napadu konieczne jest postępowanie zapobiegające powtarzaniu się napadów. Polega ono na leczeniu przeciwalergicznym (eliminacja alergenów, odczulanie swoiste i nieswoiste) i przeciwzakaź-nym (antybiotyki, szczepionki, gamma-globulina) i na zwalczaniu czynników sprzyjających napadom (higiena odżywiania, higiena powietrza, higiena psychiczna, zapobieganie zakażeniom).
Napad kaszlu w krztuścu
Objawy. Typowy napad rozpoczyna się nagle głębokim wdechem z następową krótką pauzą, po której występuje szereg gwałtownych wstrząsów kaszlowych. Wydechy stają się coraz powierzchowniejsze i wreszcie występuje ostry „piejący" wdech (zanoszenie się), spowodowany przechodzeniem powietrza przez zwężoną głośnię i silnie napięte struny głosowe. Napad taki może powtórzyć się wielokrotnie, po czym kończy się z reguły odkrztuszeniem dużej ilości śluzu zwykle wraz z wymiocinami. U młodszych niemowląt często nie ma zanoszenia się, wystąpić natomiast mogą długie, zagrażające życiu, okresy bezdechu z sinicą. U chorych z ciężkimi napadami kaszlu dochodzi niekiedy do wystąpienia drgawek. Wypadki nagłej śmierci z powodu bezdechu zdarzają się w napadzie kaszlu krztuśco-wego bardzo rzadko. Postępowanie. Przeciwdziałanie polega na wczesnym leczeniu krztuśca dostatecznymi dawkami antybiotyków (dotyczy to zwłaszcza niemowląt), gdyż przyczynia się ono m. in. do zmniejszenia liczby i nasilenia napadów krztuścowych. U niemowląt, z ciężkimi napadami kaszlu stosowanie tlenu wywiera korzystny wpływ zarówno na przebieg napadów, jak i na przebieg choroby. Bezdech wywołany nagromadzeniem się wydzieliny w drogach oddechowych ustępuje po delikatnym jej odessaniu za pomocą miękkiego cewnika. Niekiedy konieczne jest zastosowanie sztucznego oddychania.
Niedodma
Niedodma powstaje bądź z powodu niedrożności oskrzela doprowadzającego (ciało obce, włóknikowy wysięk zapalny, masy sercowe, lepki śluz), lub przez ucisk z zewnątrz (powiększone węzły chłonne, płyn, powietrze, guzy śródpiersia, przepuklina przeponowa, powiększone serce). Do powstania niedodmy przyczynić się może zaleganie gęstej wydzieliny oskrzelowej nie tylko w przebiegu chorób oddechowych, ale i w ciężkich zaburzeniach ośrodkowego układu nerwowego, w których zahamowany jest odruch kaszlowy (stany śpiączkowe, niektóre ciężkie zatrucia, zapalenie mózgu i opon, choroba Heinego-Medina). Objawy. Jeśli niedodma powstaje powoli, nie towarzyszą jej objawy burzliwe (kaszel, narastająca duszność), ale ostro powstająca niedodma daje niekiedy gwałtowne objawy (silna duszność, napadowe duszenie się, kaszel napadowy, uciążliwy, nasilający się w czasie ruchów, czasem z wymiotami). Do typowych objawów fizycznych należy stłumienie odgłosu opu-kowego, osłabienie oddechu, zmniejszenie przewodnictwa i drżenia głosowego oraz przesunięcie granic serca w stronę niedodmy. Rozpoznanie ustala się czasami na podstawie badania fizykalnego (trudności różnicowania z zapaleniem wysiękowym opłucnej, marskością płuc, zapaleniem płuc), częściej na podstawie charakterystycznego obrazu radiologicznego. Postępowanie doraźne w domu jest bardzo ograniczone (środki uspokajające). W szpitalu dąży się głównie do wyjaśnienia przyczyny niedodmy: w tym celu wykonuje się bronchoskopię, która spełnia również często rolę leczniczą (usunięcie ciała obcego, odessanie wydzieliny). Leczenie opiera się głównie na postępowaniu przyczynowym. Objawowo stosuje się tlen i środki uspokajające.
Odma samorodna
O ile u dorosłych odma samorodna powstaje głównie jako powikłanie gruźlicy płuc, o tyle u dzieci gruźlica bardzo rzadko stanowi przyczynę odmy. Najczęściej odma samorodna powstaje u dzieci w przebiegu bakteryjnego (najczęściej gronkowcowego) lub pneumocystowego (odma bez wysięku) zapalenia płuc, w wyniku pękania pęcherzy rozedmowych, przebicia się ognisk ropnych lub martwiczych lub przerwania zrostów opłucnowych. Objawy ..Czasami odma powstaje w sposób utajony, niekiedy jednak początek jej jest gwałtowny i dramatyczny. Gwałtowny wzrost ciśnienia w klatce piersiowej i ucisk na płuco powoduje nagłe zaburzenia mechaniki oddychania i wyłączenie z procesu wymiany gazowej dużej powierzchni oddechowej, a przemieszczenie śródpiersia utrudnia pracę serca. Zwłaszcza burzliwe objawy powstają w odmie wentylowej: w czasie wdechu powietrze przedostaje się z oskrzeli do opłucnej, a w czasie wydechu nie może się wydostać wskutek zapadania się wentyla (zastawka). Dziecko nagle zaczyna się dusić lub też istniejąca uprzednio duszność znacznie się nasila. Oddech powierzchowny, szybki, utrudniony, z pracą mięśni pomocniczych i poruszaniem skrzydełkami nosa; kaszel suchy, duszący, napadowy. Dziecko bardzo blade, kończyny zimne i sine, znaczny niepokój, czasami nawet zamroczenie lub drgawki. Stan ten może zakończyć się zgonem. W tym momencie konieczne jest odbarczenie przez nakłucie igłą opłucnej i aspirację powietrza. Jeśli ulga jest tylko chwilowa (odma wentylowa), niezbędny jest zabieg chirurgiczny (drenaż ssący lub nacięcie opłucnej). Wprawdzie zdarza się, że wstrząs" cofa się samoistnie i następuje przystosowanie się do zmienionych warunków, liczyć jednak na to nie można. Po ustąpieniu wstrząsu duszność trwa nadal, przy czym mogą dołączyć się objawy serca płucnego lub niewydolność prawej komory serca (sinica obwodowa, znaczne powiększenie wątroby). Rozpoznanie odmy. samorodnej o gwałtownym początku u dziecka z zapaleniem płuc zwykle nie nastręcza trudności, czasami istnieje potrzeba różnicowania z ciałem obcym, dychawicą oskrzelową lub zapaleniem płuc. W wypadku gdy powstaje ona u dziecka nie badanego uprzednio lub z nie ustalonym jeszcze rozpoznaniem, trudności mogą być znaczne. Czasami sprawę wyjaśnia badanie fizykalne. W przypadkach typowych stwierdza się wdechowe ustawienie klatki piersiowej (niekiedy rozszerzenie chorej połowy klatki piersiowej), mniejszą ruchomość i rozszerzenie przestrzeni międzyżebrowych po stronie chorej, wypuk nadmiernie jawny lub.bębenkowy, osłabienie oddechu i przesunięcie narządów śródpiersia ■w stronę przeciwną. Jeśli oprócz powietrza w jamie opłucnej znajduje się płyn (pyopneumothoraz), stwierdza się stłumienie na znacznej przestrzeni z wypukiem bębenkowym powyżej stłumienia. W-większości przypadków odma samorodna po- wstaje w szpitalu, gdzie dziecko już przebywa z powodu choroby podstawowej. Postępowanie. Jeśli objawy, na podstawie których można podejrzewać odmę, wystąpią w domu, należy przewieźć dziecko do szpitala. W przypadkach najmniejszego nawet podejrzenia należy wykonać badanie radiologiczne, po czym, w razie potwierdzenia podejrzeń, umieścić dziecko szybko w szpitalu. Jeśli odma powstaje gwałtownie, nie należy dziecka transportować w stanie wstrząsu, ale dążyć do opanowania wstrząsu i niewydolności serca: podać środki uspokajające (luminal, kodeina), zapewnić dziecku dopływ świeżego powietrza, w razie konieczności wykonać nakłucie opłucnej (jałowo!). Po ustąpieniu stanu bezpośrednio zagrażającego życiu lub w razie utrzymywania się (mimo usiłowań lekarskich) groźnych objawów — przewieźć dziecko (w samochodzie z otwartym oknem) do szpitala. Konieczność hospitalizacji uwarunkowana jest nie tylko większymi możliwościami postępowania doraźnego (drenaż ssący, tlen, środki krążeniowe). Szpital może też zapewnić choremu korzystniejsze warunki leczenia przyczynowego (antybiotyki „celowane", stała obserwacja kliniczna i radiologiczna). Należy pamiętać, że rokowanie w odmie samorodnej u dzieci jest bardzo poważne (odma wikła najczęściej ciężkie procesy ropne w tkance płucnej). Współistnienie płynu ropnego w opłucnej, niewydolność oddechowa i krążenia — znacznie pogarszają rokowanie, a opanowanie odmy samorodnej (zwłaszcza w warunkach pozaszpitalnych) jest bardzo trudne. Przesłanki te nakazują dążyć do wczesnego rozpoznania i leczenia spraw zapalnych płuc u dzieci i bezwzględnego hospitalizowania niemowląt z zapaleniem płuc lub opłucnej. Odma śródpiersia występuje łącznie z odmą opłucnową (zwykle wentylową) lub bez jej współistnienia. Izolowana odma śródpiersia powstaje wskutek uszkodzenia tkanki płucnej, najczęściej wskutek pękania pęcherzy rozedmowych w przebiegu zapalenia płuc (zwłaszcza gronkowcowego). Powietrze toruje sobie drogę ze śródpiersia do tkanki podskórnej, zwłaszcza szyi i klatki piersiowej. Objawy. Klinicznym wyrazem odmy śródpiersia jest znaczna duszność, a niekiedy nawet duszenie się (zwłaszcza jeśli dołącza się ucisk dużej ilości powietrza w tkance podskórnej na tchawicę). Niekiedy przebieg jest dramatyczny: do obrazu niewydolności oddechowej (niepokój, duszność, sinica) dołączają się objawy niewydolności krążenia. Niekiedy jednak odma śródpiersia przebiega bez gwałtownych objawów i pod wpływem leczenia przyczynowego kończy się pomyślnie po 8 — 10 dniach. Postępowanie. W razie gwałtownego napadu: tlen, środki przeciw zapaści, małe dawki luminalu i antybiotyki. W wyjątkowych przypadkach (ucisk na tchawicę grożący uduszeniem) nacięcie ponad mostkiem. Wystąpienie odmy śródpiersia jest bezwzględnym wskazaniem do umieszczenia dziecka w szpitalu.
Ostra gruźlica prosówkowa płuc
Objawy wstępne (utrata łaknienia, spadek wagi ciała, stany podgorączkowe) często bywają przeoczane i lekarz zazwyczaj widuje dziecko w okresie wysokiej gorączki i ciężkiego stanu ogólnego. Nikłe objawy fizykalne (lub ich niewystępowanie) utrudniają często rozpoznanie. W przypadkach, w których współistnieje encephalomeningitis tbc (50— 60%), rozpoznanie ustala się łatwiej, w pozostałych — obraz kliniczny może na- suwać podejrzenie duru (ciężki stan ogólny, wysoka gorączka, powiększenie śledziony), zapalenia płuc (przyspieszony i powierzchowny oddech, sinica; duszność jednak bywa zwykle mniej nasilona, a sinica wyraźniejsza niż w zapaleniu płuc). Właściwe rozpoznanie ustala badanie radiologiczne (zdjęcie, nie tylko prześwietlenie). Postępowanie. Ciężki stan dziecka nasuwa konieczność hospitalizacji, nawet gdy rozpoznanie nie jest jeszcze ustalone. Konieczność hospitalizacji chorych z ustalonym rozpoznaniem jest oczywista i nie musi być uzasadniana. W każdym przypadku ostrej gruźlicy prosówkowej (nawet gdy nie ma objawów oponowych) należy wykonać nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.
Rozedma wentylowa
Częściowe zwężenie oskrzela doprowadzającego lub częściowa niedrożność wielu oskrzeli i oskrzelików (lepka wydzielina oskrzelowa, obrzęk błony śluzowej, skurcz mięśni okrężnych, niedorozwój wrodzony ściany oskrzela) może działać na zasadzie wentyla pozwalającego na przepływ powietrza w czasie wdechu, ale w znacznym stopniu utrudniającego wydech, co prowadzi do retencji powietrza i do postępującej rozedmy. Objawy. Utrzymująca się rozedma wentylowa postępuje wolniej (dychawica oskrzelowa) lub szybciej (mukowiscydoza) i prowadzi stopniowo do zwłóknienia płuc i do wystąpienia po pewnym czasie niewydolności oddechowej (zespół hipoksemii z hiperkapnią) i przewlekłego serca płucnego. Ostro powstająca rozedma wentylowa (ciało obce) daje niekiedy burzliwe objawy (narastająca duszność, sinica). Ustalenie rozpoznania na podstawie badania fizykalnego jest trudne (osłabienie szmeru oddechowego i wydłużony, świszczący wydech, rzadziej wypuk bębenkowy) i z reguły konieczne jest wykonanie badania radiologicznego, które wykazuje wzmożoną przejrzystość dotkniętego płata i przesunięcie — w czasie wydechu — śródpiersia w stronę przeciwną. Ewentualnie wykrywa ono również obecność ciała obcego. W tej sytuacji konieczne jest skierowanie dziecka do szpitala celem usunięcia ciała obcego drogą zabiegu laryngologicznego (bronchoskopia) lub chirurgicznego. Wystąpienie wyżej podanych objawów w pierwszych tyg. ż. dziecka powinno nasuwać myśl o wrodzonej rozedmie płatowej. Dziecko należy szybko skierować do szpitala, gdyż narastająca niewydolność oddechowa może spowodować stan zagrażający życiu i stanowić wskazanie do wykonania lo-bektomii.
Zapalenie opłucnej wysiękowe ropne
Nagromadzenie się dużej ilości płynu w opłucnej daje objawy mniej gwałtowne niż odma samorodna. Objawy. Ropne zapalenie opłucnej przeważnie ma początek bardziej burzliwy niż gruźlicze. Występuje ono w przebiegu zapalenia płuc lub po jego ustąpieniu. Objawia się zwykle wysoką gorączką, dusznością, ciężkim stanem ogólnym. Dzieci starsze skarżą się na ból w klatce piersiowej, zwłaszcza przy kaszlu. Czasami nasuwają się trudności różnicowe z zapaleniem płuc, odmą samorodną lub niedodmą. Badanie radiologiczne lub nakłucie opłucnej (w razie niemożności doraźnego prześwietlenia klatki piersiowej) rozstrzyga o rozpoznaniu. Postępowanie. Jeśli w opłucnej gromadzi się tylko płyn (bez powietrza), jest zwykle czas, aby dziecko umieścić w szpitalu, i nie ma potrzeby uprzedniej interwencji. W razie groźnych objawów (zwykle przy pyopneumothorax) można wykonać nakłucie opłucnej, lecz nie należy podawać antybiotyków doopłucnowo przed pobraniem ropy na posiew, gdyż wobec coraz częstszego zjawiska oporności bakterii (zwłaszcza gron-kowca) na antybiotyki, wykonanie antybiogramu jest konieczne. Dzieci z ropnym zapaleniem opłucnej nie należy leczyć w domu. Konieczność stałej obserwacji, możliwość wystąpienia powikłań (odmy samorodnej), potrzeba wykonywania nakłuć opłucnej lub interwencji chirurgicznej — stanowią bezwzględne wskazania do hospitalizacji.
Zapalenie płuc śródmiąższowe
Śródmiąższowe zapalenie płuc zwykle występuje u noworodków, wcześniaków, wyniszczonych niemowląt, niekiedy jednak również u dzieci starszych. Wywołane jest najczęściej przez wirusy i pasożyty, rzadziej przez bakterie. Objawy. Postać tę cechują nikłe objawy fizykalne. Rozpoznanie opiera się głównie na stwierdzeniu zespołu płucnego (kaszel, duszność, sinica) i na badaniu radiologicznym. Niewydolności oddechowej nierzadko towarzyszy tu niewydolność serca typu prawokomorowego (znaczne powiększenie wątroby, sinica). Na szczególną uwagę zasługuje śródmiąższowe zapalenie płuc wywołanie przez Pneumocystis carini. Występuje ono z reguły u wcześniaków lub niemowląt dystroficznych (najczęściej w wieku od 6 do 12 tyg. ż.), które we wczesnym okresie życia przebywały w zbiorowiskach dziecięcych (szpitale, oddziały dla wcześniaków, domy małego dziecka). Do najwcześniejszych objawów choroby należy znaczne przyśpieszenie oddechu, do którego wkrótce dołącza się duszność i sinica, a często również i męczący kaszel z pienistą wydzieliną. Ciężki stan ogólny z objawami niewydolności oddechowej i zaburzeniami krążenia (serce płucne, niewydolność krążenia z przeważającym udziałem prawej komory) wykazuje dysproporcję w stosunku do nikłych zmian fizycznych w płucach. W seryjnych badaniach rtg stwierdza się narastające zmniejszenie przejrzystości pól płucnych (zmętnienie, zmleczenie) z rozedmą dolnych części płuc; rzadziej występują zmiany drobnoplamiste typu rze-komoprosowatego. W ciężkich przypadkach pneumocystowe zapalenie płuc wikła się odmą opłucnową (bez wysięku) lub odmą śródpiersia; przypadki te przeważnie kończą się zejściem śmiertelnym. Rozpoznanie kliniczne potwierdza dodatni odczyn (w 3 tyg. choroby) odchylenia dopełniacza z antygenem pneumocyśtowym (metoda pośrednia) lub znalezienie cyst pasożyta w wydzielinie aspirowanej cewnikiem z gardła i tchawicy (metoda bezpośrednia). Przyczynowe leczenie pneumocy-stozy jest dotychczas nie znane. Propozycje i próby leczenia za pomocą środków z grupy antymonu, związków diaminy lub primakiny nie pozwalają na razie na wysnuwanie ogólniejszych wniosków Postępowanie objawowe polega na wczesnym i dostatecznie długim stosowaniu tlenu do oddychania, kroplówek z plazmy lub płynów nawadniających i środków nasercowych. Jednocześnie podaje się antybiotyki* (erytromycyna, tetracykliny) aby zapobiec wtórnym zakażeniom bakteryjnym. Niekiedy pomocne bywają środki wydłużające kontakt tlenu z krwią włośniczek płucnych (hydergina) i moczopędne środki rtęciowe (nowurit, Merphtallil Polfa) działające przeciwobrzę-kowo. W ciężkich przypadkach pneumocystozy (zwłaszcza z objawami serca płucnego) kortykoidy spełniają niekiedy istotną rolę ratowniczą. Niezmiernie ważne jest zapewnienie choremu z śródmiąższowym zapaleniem płuc spokoju (oszczędzając mu wszelkich wysiłków i niekoniecznych badań) i pieczołowitej pielęgnacji. Leczenie zapalenia płuc musi być staranne. Istotne tu jest pielęgnowanie, celowy dobór antybiotyków, możność zastosowania środków doraźnych (tlen, środki przeciw zapaści, środki nasercowe, ewentualnie kortykosterydy) i leków pomocniczych. W przebiegu choroby konieczna jest dokładna kontrola kliniczna i radiologiczna. Z przesłanek tych wynika, że chorzy na^ zapalenie płuc (a już zwłaszcza niemowlęta i dzieci wyniszczone) powinni być leczeni w szpitalu. „Niedoleczone" zapalenia płuc często prowadzą do przewlekłych zmian w płucach. Przed wypisaniem dziecka ze szpitala konieczna jest kontrola radiologiczna. Dzieci wypisane z utrzymującymi się zmianami radiologicznymi powinny podlegać stałej kontroli ambulatoryjnej.