Wszystkie podane wyżej objawy, jak bóle brzucha, krwawie­nia, zatrzymanie stolca, wymioty, stanowiące klasyczne obja­wy w poszczególnych ostrych, naglących chorobach narządów jamy brzusznej, spotyka się i w szeregu innych chorób. Toteż lekarz, spostrzegłszy jeden z objawów, musi myśleć przede wszystkim o możliwości istnienia groźnych chorób narządów jamy brzusznej. W następnej kolejności musi rozważyć, czy nie ma on do czynienia z chorobami naglącymi, które dotyczą narządów poza jamą brzuszną, ale także wymagającymi szyb­kiej interwencji lekarskiej. Obecnie omówimy ż kolei tę drugą co do ważności kategorię stanów chorobowych, a mianowicie charakteryzujących się objawami ze strony jamy brzusznej mimo umiejscowienia zmian patologicznych poza nią, a wy­magających natychmiastowego, energicznego leczenia. Zapalenie płuc z objawami brzusznymi. Powszechnie znane są omyłki rozpoznawcze, które powstają wówczas, gdy chory zgłasza skargi na bóle brzucha, a w rzeczywistości mamy do czynienia z zapaleniem płuc, głównie w postaci pneumonia cruposa. W stanach tych stwierdza się, szczególnie przy pra­wostronnym umiejscowieniu zapalenia płuc, któremu zwykle towarzyszy zapalenie opłucnej, prawostronne napięcie powłok brzusznych, a również często bolesność uciskową w okoJtcy punktu Mac Burneya. Również w postaciach toksycznych za­paleń płuc typu zapalenia odoskrzelowego idących w parze ze znacznym wzdęciem brzucha (dotyczy to przeważnie dzieci w 2 i 3 r. ż.) może powstać podejrzenie na obecność zapalenia otrzewnej. Toteż w każdym przypadku tego podejrzenia nale­ży skrupulatnie zbadać płuca, a jeśli to tylko możliwe, wyko­nać badanie radiologiczne, co zresztą powinno być stalą zasadą postępowania przed przystąpieniem do zabiegu operacyjnego. Lekarz, który choć jeden raz popełnił omyłkę, lub też był świadkiem omyłki, choć na to czekać nie należy, nie zaniedba najskrupulatniejszego badania i obserwacji chorego. Jest to ostrzeżenie zarówno dla internisty pediatry, jak i dla mniej doświadczonego chirurga. Spostrzeżenie. U 10-letniego chłopca wystąpiły bóle brzu­cha i wysoka gorączka. Doświadczony chirurg dorosłych wykonał laparotomię. Wyrostek bez zmian. Następnego dnia spostrzeżono objawy kliniczne płatowego zapalenia płuc. Trzeciego dnia po wy­konaniu operacji chłopiec zmarł. Było to przed erą antybiotyków. Dziś być może tego rodzaju omyłka miałaby mniej poważne kon­sekwencje. Jeśliby nawet tak było, bynajmniej nie upoważnia to lekarza do zaniedbywania czegokolwiek, co może zapobiec omyłce. Omówiliśmy tu jedną stronę zagadnienia — niepotrzebne wykonanie zabiegu. Z drugiej strony nawet w przypadkach, w których operacja nie została wykonana, lecz nie zastosuje się właściwego leczenia zapalenia płuc, przebieg choroby może być niekorzystny. Bo chociaż i dawniej zapalenie płuc w wy­bitnym odsetku przypadków było chorobą uleczalną, to jednak obowiązuje dzisiaj zasada, iż w razie stwierdzenia ogniska za­palnego przystępujemy do leczenia etiotropowego. Ten punkt widzenia bynajmniej nie przeczy głoszonej przez nas zasadzie nieszafowania antybiotykami tam, gdzie nie ma bezpośrednich ku temu wskazań. W stosunku jednak do zapalenia płuc wie­my, że wczesne rozpoczęcie leczenia chroni przed niepożąda­nym umiejscowieniem zakażenia, zwłaszcza przed wystąpie­niem ropnego zapalenia płuc i opłucnej. Ostre choroby zakaźne. Wśród infekcyjnych stanów prze­wodu pokarmowego na pierwszym miejscu należy postawić dur brzuszny. W pierwszym okresie może on jednakże dawać bóle brzucha nieraz o zwodnej lokalizacji, skądinąd charakte­rystycznej dla zapalenia wyrostka. Na szczęście takie omyłki zdarzają się rzadko. Należy mieć na uwadze to, że w zapaleniu wyrostka przeważają objawy miejscowe nad niedomaganiem ogólnym, gdy natomiast przy bólach występujących w pierw­szym okresie duru brzusznego przeważają objawy ogólnego niedomagania. Konieczność wczesnego rozpoznania duru brzusznego nie musi być chyba motywowana. Choroba reumatyczna. W pierwszej fazie może ona prze­biegać także z bólami brzucha wskutek odczynu otrzewnowe­go, co niejednokrotnie było przyczyną nieuzasadnionej inter­wencji chirurgicznej. Występujące w chorobie reumatycznej zapalenie wsierdzia i osierdzia również może być przyczyną bólów promieniujących do jamy brzusznej. Należy przyznać, że wyłączenie zapalenia wyrostka, a słuszne przypisanie obja­wów bólowych chorobie reumatycznej, wymaga dużego do­świadczenia ze strony lekarza. Jednakże w każdym przypad­ku, w którym nie ma dostatecznego wytłumaczenia dla umiej­scowienia bólów w jamie brzusznej, należy dokładnie wypytać otoczenie o poprzedzające objawy stawowe lub sercowe, do­kładnie obejrzeć stawy, zbadać serce i układ krążenia. Obchodzi nas tutaj nie tylko sprawa ewentualnego dokona­nia niewłaściwego zabiegu, który może mieć niekorzystny wpływ na przebieg nie rozpoznanej choroby, lecz również naj­wcześniejszego zastosowania leczenia przeciwreumatycznego. Sprawa ta będzie omówiona w dziale dotyczącym postępowa­nia w chorobie reumatycznej. Spostrzeżenie. Chłopiec 10-letni przybywa do kliniki z po­wodu trwających od 24 godz. bólów brzucha. Stwierdzono bolesność rozlaną w obrębie jamy brzusznej ze szczególnym umiejscowieniem po stronie prawej. Jednocześnie zwrócono uwagę na skargi doty­czące stawów oraz stwierdzono nieznaczny obrzęk w obrębie sta­wu skokowego. Po naradzie z chirurgiem dziecięcym wstrzymano się od zabiegu. W następnym dniu wystąpiły wyraźne objawy ze strony licznych stawów, bóle brzuszne zaczęły ustępować. Pomimo iż słuszność była po stronie lekarzy, którzy powstrzymali się od wykonania zabiegu, na zebraniu klinicznym chirurg dorosłych uczynił zarzut, iż postępowanie było zbyt ryzykowne i że należało wykonać laparotomię próbną. To stanowisko utwierdziło nas tylko w przekonaniu iż opiekunem dziecka powinien być wyłącznie chi­rurg dziecięcy obznajomiony z zagadnieniami pediatrycznymi.