Choroba Schonleina-Henocha. Powodem do niesłusznego rozpozna­nia tzw. ostrego, brzucha, wymagającego pozornie zabiegu opera­cyjnego, jest choroba Schonleina-Henocha (purpura abdominalis), a to ze względu na występowanie dwóch kardynalnych objawów charakterystycznych dla naglących chorób umiejscowionych w ja­mie brzusznej: bólu brzucha i krwawienia z przewodu pokarmowe­go, przy nagłym występowaniu tych objawów. Ponieważ krwawie­nie miąższowe może dotyczyć całego przewodu pokarmowego, stolec może być różnorodnie zabarwiony, poczynając od wyglądu świeżej krwi, aż do stolca smolistego. Od omyłki chroni lekarza jedynie skrupulatne badanie oraz stwierdzenie innych objawów skazy krwotocznej, których prawie nigdy tutaj nie brak. Już ewentualne wystąpienie krwawych wymiotów na początku choroby daje wiele do myślenia, gdyż w żadnym innym przypadku ostrego brzucha wymioty krwawe nie występują w pierwszym okresie choroby. Poza tym zazwyczaj spostrzegamy jednocześnie inne objawy skazy krwotocznej: wybroczyny na skórze o charakterze grudek, często krwinki w moczu, lub też krwotoczne zapalenie nerek oraz często bóle stawowe. Nierzadko też występują obrzęki stawów jako prze­jaw wynaczynienia do stawów lub ich stanu zapalnego, a nierzadko i inne objawy alergiczne. Chorzy, u których nie stwierdzamy cięż­kiego zapalenia nerek, mogą być w korzystnych warunkach pozo- stawieni w domu. Leczenie może być prowadzone z całym spoko­jem, lecz na konieczność strzeżenia się omyłek w sensie rozpozna­nia zapalenia wyrostka w obecności tylko bólów wskazuje podany niżej przykład. Oczywiście należy strzec się również rozpoznania wgłobienia, tam gdzie występują krwawe stolce, choć z drugiej strony należy przestrzec, że wgłobienie może powstać, choć nie często — w przebiegu choroby Schonleina-Henocha. Spostrzeżenie. Lekarz zostaje wezwany do 6-letniego dziec­ka, które doznało silnych bólów brzucha. Podejrzewa zapalenie wyrostka. Wezwany na naradę chirurg nie znajduje typowych cech tej choroby. Po południu tegoż dnia zjawiają się krwawe stolce oraz wysypka krwotoczna. Rozpoznanie zostaje ustalone. Krwawienie w zespole Bantiego. Obfite, nagle występujące krwa­wienia mogą mieć miejsce w zespole Bantiego mając swe źródło w pękających żylakach umiejscowionych w dolnej części prze­łyku. "Stanowi temu towarzyszy znaczne powiększenie śledziony, a nieraz i wątroby. Jak wiadomo, patogeneza tej choroby najczę­ściej polega na wytwarzaniu się zakrzepów w dorzeczu żyły wrotnej, a szczególnie żyły śledzionowej, co prowadzi do nadciśnie­nia w dorzeczu żyły wrotnej. Zdjęcie za pomocą promieni rtg, przy użyciu środka cieniującego, wykazuje obecność żylaków w dolnej części przełyku. Choroba jest nagląca jedynie ze względu na ko­nieczność opanowania ciężkiego nieraz krwawienia. Wymaga jed­nak właściwego rozpoznania tam nawet, gdzie powiększenie śle­dziony jest w pewnym okresie jedynym objawem choroby. Choć nie zalecamy zabiegu operacyjnego natychmiastowego, to jednak jedynie w odpowiednim momencie wykonany właściwy zabieg ro­kuje poprawę stanu zdrowia (usunięcie śledziony, zespolenie żył dorzecza żyły wrotnej z układem żyły dolnej głównej). Choroby układu krwiotwórczego. Białaczka daje często krwawienia z nosa lub jamy ustnej i wówczas stolec ma zazwy­czaj zabarwienie smoliste. W końcowych okresach choroby obfit-sze krwawienia występują wtedy, gdy nacieki białaczkowe umiej­scawiają się w ścianie jelita powodując powstanie owrzodzeń. Skazy krwotoczne. Trombocytopeniczne stany chorobowe o cha­rakterze wrodzonym (postać Willebranda, Jurgensa, Glanzmana i in.) dają krwawienie z nosa i jamy ustnej. Postać nabyta (choro­ba Werlhoffa) może dawać krwawienia również z przewodu pokarmowego. W krwawiączce krew może się przedostawać z krwawiącego dziąsła lub uszkodzonej śluzówki jamy ustnej do dróg pokarmowych. Obydwa te zespoły stanowią przedmiot postę­powania naglącego ze względu na konieczność opanowania krwa­wienia, a nie są powodem do naglącego postępowania ze względu na podstawową chorobę. Inne choroby i inne przyczyny powodujące krwawienia. Żylaki dolnego odcinka jelit, rzadziej wyższych odcinków, oraz poli­py odbytnicy muszą być brane pod uwagę przy krwawieniach jelitowych. Mogą być one podstawą do omyłki, gdy wystąpią nie- spodziewanie Jako nawracające mogą nasunąć podejrzenie czer­wonki przewlekłej. Również przyczyną krwawienia, rza­dziej niedrożności, może być zdwojenie jelita umiejsco­wione w różnych odcinkach przewodu pokarmowego. Najczęściej jednak dotyczy ono jelita cienkiego. W dodatkowym odcinku po­wstają owrzodzenia spowodowane trawieniem błony śluzowej, gdyż często obecne są tutaj gruczoły typowe dla błony śluzowej żołądka, a jak wyżej podaliśmy, występujące również w uchyłku Meckela. Krew może przez dłuższy czas zalegać, nie przedostając się do dalszych odcinków przewodu pokarmowego. Gdy krew zo­staje wydalona ma ona zazwyczaj zabarwienie smoliste (zadzia­łanie kwasu solnego, długie przebywanie w obrębie przewodu pokarmowego), krwawienia powtarzają się wielokrotnie, ale raczej nie zagrażają bezpośrednio życiu. Zakaźne zapalenie wątroby. Choroba ta dzisiaj jest bardzo częsta w Polsce. W pierwszym okresie trudna do rozpoznania; przeważnie rozwija się podstępnie. Zdarzają się jednak stany charakteryzu­jące się silnymi wymiotami, a występujące tutaj bóle o niezbyt ścisłej lokalizacji w wątrobie mogą wzbudzić podejrzenie zapa­lenia wyrostka. Zazwyczaj jednak okres pewnego niedomagania, brak apetytu poprzedzają wystąpienie bólu. Krew już w tym okresie wykazuje leukopenię z limfocytozą. Przy dokładnym ba­daniu można stwierdzić obecność nieco powiększonej i bolesnej wątroby. Przy istniejącym podejrzeniu tej choroby skrupulatne badanie moczu, stwierdzenie podwyższonego urobilinogenu i ewen­tualnie już obecności bilirubiny pozwala na odrzucenie podejrze­nia zapalenia otrzewnej. Ropomocz. Używamy nazwy „ropomocz" zupełnie świadomie, nie stosując szeroko przyjętego dzisiaj określenia „pyelonephritis", gdyż ropomocz niekoniecznie musi znamionować zapalenie miedniczek, bowiem może to być zapalenie pęcherza; a jeśli jest to zapalenie miedniczek, to nie zawsze musi jednocześnie wystąpić zapalenie miąższu nerkowego. Jak wiadomo ropomocz często występuje na­gle i powoduje bóle brzucha. Toteż każdy lekarz wie o tym, że przed rozpoznaniem ostrego brzucha, prócz badania radiolo­gicznego płuc, należy wykonać badanie moczu. Obecność nie­wątpliwego ropomoczu przesądza rozpoznanie, oczywiście poza rzadkimi przypadkami obecności dwóch chorób jednocześnie. Nie­znaczny jednak ropomocz. jak powiedziano wyżej, musi być ostrożnie oceniany, gdyż zapalenie wyrostka może dać odczyn za­palny ze strony sąsiadujących z wyrostkiem dróg moczowych. Na­leży zwrócić uwagę ha właściwe pobieranie moczu u dziewczynek (po podmyciu lub za pomocą cewnika). Kolka moczowodowa (urolithiasis). O niezbyt częstej w naszym klimacie kolce moczowedowej myśleć należy zawsze przy podej­rzeniu zapalenia wyrostka. Obecność krwi w moczu, silne parcie, brak. gorączki — przemawiają za tym rozpoznaniem. Należy jed­nak strzec się nieuzasadnionego rozpoznania tej choroby