A A A

CHOROBY Z OBJAWAMI ZE STRONY GARDŁA I KRTANI

Henryk Brokman Choroby z objawami ze strony gardła i krtani postanowiliśmy omówić w jednym rozdziale. Uczyniliśmy to ze względu na okoliczność, że objawy kliniczne mogą być często jednakowe przy obydwu umiejscowieniach spraw chorobowych. Objawy, które kierują uwagę lekarza na te narządy, są na­stępujące: 1) trudności połykowe, połączone zazwyczaj z bó­lem, 2) upośledzenie połykania na skutek niedowładu podnie­bienia miękkiego, a stąd przedostawanie się pokarmu do nosa, 3) chrapanie, wskazujące na zajęcie tylnej jamy nosowo-gar­dłowej, 4) powiększenie węzłów tylno-karkowych i podszczę-kowych jako objaw stanu zapalnego jamy ustno-nosowo-gar-dłowej, 5) stridor — będący wyrazem zwężenia krtani, 6) chrypka — wyraz zmian w strunach głosowych. Toteż w każdym przypadku wystąpienia jednego z powyższych obja­wów lekarz musi doszukiwać się jego przyczyny. Poza tym jednak nawet Jeśli nie ma tych objawów, istnieje niewzruszo­na zasada, że każde dziecko chore na sprawę gorączkową, a również dziecko przychodzące do poradni i gabinetu lekarza na oględziny systematyczne — musi mieć obejrzane gardło. Lekarz, który zaniedbuje tego obowiązku, popełnia niewyba­czalny błąd. Przeżyłem zdarzenie, że u dziecka pozornie zdro­wego, przyprowadzonego jedynie w celu zasięgnięcia porady co do dalszego sposobu jego prowadzenia, stwierdziłem przy oględzinach gardła naloty błonicze.

  • CHOROBY NAGLĄCE GARDŁA

    Angina. Każda angina z nalotami musi wzbudzić czujność lekarza ze względu na możliwość etiologii błoniczej. Znaczy to, że nigdy z pewnością nie wiadomo, czy pozornie typowy obraz angina lacunaris nie stanie się jutro obrazem typowej błonicy. Toteż każde dziecko z anginą powinno być obejrzane powtór­nie po upływie 24, najpóźniej 48 godz. Jednakże istnieją szcze­gólne cechy, które to podejrzenie czynią bardziej uzasadnio­nym. Są one ogólnie znane: podstępny rozwój choroby, powoli nasilająca się gorączka, postępujący rozwój zmian miejsco­wych, tworzenie się błon, przechodzenie nalotów z migdałków na podniebienie miękkie, znaczny odczyn ze strony węzłów chłonnych. Jednakże i angina paciorkowcowa wymaga ener­gicznego leczenia. Postępowanie. Stwierdzając anginę lekarz posyła często nalot do badania bakteriologicznego i od tego uzależnia dalsze postępowanie. Jest to tylko częściowo: słuszne i ma swo­je uzasadnienie tylko w tych przypadkach, w których podej­rzenie jest nikłe, przy czym, jak powiedziano wyżej, niezależ­nie od wyczekiwania na wynik badania bakteriologicznego, lekarz musi powtórnie obejrzeć pacjenta. Należy zachować tę ostrożność zawsze, chociaż częstość błonicy w naszym kraju, czasowo czy też na stałe, wybitnie zmalała. Jeżeli przy pierw­szym badaniu podejrzenie jest w-poważnym stopniu uzasad­nione, należy zastosować surowicę oraz penicylinę, i to wy­starczającą dawkę surowicy, wynoszącą 20—40 tys. j., z zacho­waniem tych ostrożności, które są podane w dziale omawia­jącym stany polekowe. Penicylinę podajemy w ilości najmniej 400 tys. j. dziennie. Bezwzględnie wskazane jest dalsze leczenie szpitalne poza nielicznymi wyjątkami, gdy może być zapew­niona odpowiednia opieka domowa, nieustająca obserwacja oraz izolacja. Ponieważ angina paciorkowcowa w pewnym odsetku przy­padków daje późne objawy w postaci choroby reumatycznej, panuje obecnie pogląd wśród lekarzy, że każda tego typu angina (naloty ograniczone do migdałków, znaczne zaczerwie­nienie gardła, obrzmienie" sąsiadujących węzłów chłonnych) powinna być energicznie leczona penicyliną. Angina płonicza. Każda angina, i to nawet bez nalotów, o płomiennym zabarwieniu gardła, z wysypką na podniebieniu miękkim (enanthema) wymaga ustalenia, czy nie jest ona po­czątkiem płonicy. Każda angina wymaga odosobnienia, ale szczególnie ta, która nosi cechy zakażenia ploniczego. Skóra chorego- na anginę musi być szczegółowo obejrzana w celu ustalenia ewentualnej obecności wysypki płoniczej. Badanie w tym kierunku musi być wykonane w następującej kolejno­ści po 24 godz. i tutaj zbiega się z terminem powtórnej kontroli w kierunku błonicy. Postępowanie. Po ustaleniu zapalenia ploniczego ko­nieczne jest zastosowanie penicyliny (5—6 dni co najmniej 300—600 tys. j. dziennie). Surowicę przeciwpłonicza rezerwu­jemy tylko dla przypadków płonicy toksycznej. Zasadniczo leczenie szpitalne, wyjątkowo domowe, za zezwoleniem władz sanitarnych. Nieżytowe odrowe zapalenie gardła. W każdym przypadku anginy nieżytowej bez nalotów należy brać pod uwagę możli­wość początku odry. Znane są powszechnie przedwysypkowe objawy odry w postaci stanu nieżytowego spojówek i śluzó­wek górnych dróg oddechowych, wysypki na podniebieniu miękkim, plamek Fiłatowa-Koplika oraz występowanie pierwszych wykwitów poza uszami. Szybkie rozpoznanie jest ważne częściowo ze względu na to, że po rozpoznaniu natych­miast odosobniamy rodzeństwo, co jeszcze może uchronić je od zakażenia. O wiele większe znaczenie ma szybkie rozpoznanie u dzieci w wieku szkolnym, bowiem w pierwszym okresie cho­roby, przy nieznacznych objawach nieżytowych i niskiej go­rączce, dzieci nieraz są posyłane do szkoły, co powoduje dalsze zachorowania kontaktowe. W zamkniętym dziecięcym środo­wisku obowiązkiem jest zastosowanie gamma globuliny u dzieci małych narażonych na zakażenie, i to jak najwcześ­niej. Dawka wynosi 0,2 cm/l kg ciężaru ciała. Wstrzyknięcie późniejsze niż w 5 dniu po zetknięciu się ze źródłem zakaźnym nie odnosi już żadnego skutku. Ropień okołomigdałkowy i pozagardłowy. Ropień pozagar-dłowy (lymphadenitis retropharyngealis) nierzadko występują­cy u niemowląt, niestety często bywa nie rozpoznawany przez pediatrę, a zdarza się, że nieraz zostaje przeoczony przez la­ryngologa. Jak wyżej zaznaczyliśmy, u każdego dziecka, a tym bardziej chorego, musi być zbadany stan węzłów chłonnych szyi. Wyraźnie powiększone, a szczególnie bolesne węzły, świadczą o toczącej się sprawie w gardle. Zwykłe oglądanie gardła może nic nie wykazać, a w razie niestwierdzenia na­lotu, lekarz gotów jest zadowolić się tym badaniem. Tymcza­sem musi on zwrócić baczną uwagę na okolicę okołomigdałko-wą, a szczególnie na tylną ścianę gardła, która w przypadku obecności ropnia wykazuje uwypuklenie. Nie jest rzeczą łatwą stwierdzenie tego wzrokiem, toteż przy najmniejszym podej­rzeniu należy wymacać tylną ścianę gardła palcem wskazują­cym, zabezpieczając się przed ugryzieniem przez dziecko przez odpowiednie ustawienie szpatułki pomiędzy górną a dolną szczęką. Wczesnymi objawami niemal zawsze występującymi w ropniu pozagardłowym są trudności w połykaniu, a stąd często zupełna odmowa przyjmowania pokarmów, szczególnie ssania u niemowląt, sztywne trzymanie głowy oraz chrapliwy, utrudniony oddech. Jak już wspomnieliśmy wyżej, badanie palcem wykazuje wyraźne poduszkowate miękkie uwypuklenie, wskazujące na obecność nacieku przedkręgowego w przypadku ropnia tylno-gardłowego, a boczne uwypuklenie w przypadku ropnia około-migdałkowego. Postępowanie. Sprawa jest nagła. Gdy leczenie anty­biotykami nie doprowadzi do cofnięcia się ropnia i ulegnie on rozmięknieniu, należy wykonać nacięcie. Samoistne pęknięcie ropnia grozi zachłyśnięciem się, a w związku z tym nawet na­głą śmiercią. Nacięcia może dokonać lekarz pediatra skalpelem zabezpieczonym plastrem, tak ażeby wystawał tylko koniec skalpela długości mniej niż 1 cm. Przy nacięciu i opróżnianiu się ropnia należy nachylić głowę dziecka ku przodowi, ażeby zapobiec przedostaniu się ropy do krtani. W odpowiednim czasie dokonane nacięcie chroni przed powikłaniami: posocz-nico-ropnicą, zajęciem śródpiersia. Spostrzeżenie. W tym czasie kiedy laryngolodzy dziecięcy należeli do rzadkości, lekarz pediatra rozpoznaje ropień pozagar-dłowy u niemowlęcia. Kieruje do doświadczonego skądinąd laryn­gologa dorosłych. Ten ostatni nie stwierdza zmian. Pediatra uda­je się z dzieckiem do tegoż laryngologa i, przez zademonstrowaną palpację tylnej ściany gardła, przekonuje go o słuszności rozpozna­nia.

  • CHOROBY NAGLĄCE KRTANI

    Krup (laryngitis acuta). W poprzednich wydaniach naszej książki omawialiśmy błonicę krtani (laryngitis diphterica — krup prawdziwy) wśród chorób naglących krtani. Przeciwsta­wialiśmy .temu stanowi dławiec rzekomy (pseudocroup) jako chorobę nienaglącą. Obecnie postanowiliśmy ostre zapalenie krtani omówić wspólnie, niezależnie od etiologii, gdyż stan ten wymaga jeśli nie natychmiastowej radykalnej decyzji leczni­czej (swoistego- leczenia błonicy), to w każdym bądź razie sta­łego pogotowia lekarskiego. Nieczęsto bowiem lekarz może z całkowitą pewnością wyłączyć zakażenie błonicze, a nawet jeśli stwierdzi banalny stan nieżytowy, nie może być pewny dalszego biegu choroby. Wspólny wszystkim stanom, niezależ­nie od etiologii, jest obrzęk śluzówki i od jego nasilenia przy współudziale nalotów, zależy stopień zwężenia krtani. Stąd powstaje stridor z dusznością wdechową, którą potęguje nie- pokój dziecka. Przejście zaś sprawy na struny głosowe prowa­dzi do chrypki, a wreszcie do bezgłosu. Krup niebłoniczy zwany do dziś dnia dławcem rzekomym, powstaje w przebiegu stanów nieżytowych wywołanych przez wirusy, a szczególnie w okresie zwiastunowym odry. Jeśli objawom krupu towarzyszy nalot na migdałkach, .lub też ma miejsce bezgłos, wówczas należy zastosować leczenie przeciw-błonicze, albo też pacjent musi się znaleźć w ciągu najbliż­szej godziny w szpitalu. Tylko w ten sposób można zapobiec konieczności zastosowania tracheotomii lub intubacji, nie mówiąc o innych jeszcze cięższych konsekwencjach. Konsul­tacja laryngologa wskazana; jest on w stanie za pomocą la­ryngoskopii stwierdzić obecność nalotów w krtani. Pewne objawy szczególne pozwalają doświadczonemu le­karzowi rozpoznawać raczej krup niebłoniczy i wtedy dozwo­lona jest pewna rezerwa w postępowaniu. Obrzęk powstaje w krupie rzekomym w okolicy podgłośniowej, struny prze­ważnie nie są pokryte nalotem jak w błonicy, a tylko ulegają obrzmieniu. Stąd ma miejsce zmiana tonacji głosu, ale nie do­chodzi do całkowitego bezgłosu. Poza tym momentami po­zwalającymi na rozpoznanie raczej dławca rzekomego są: wystąpienie objawów w okresie zwiastunowym odry (dła-wiec błoniczy wikła odrę w końcu okresu wysypkowego); nagle wystąpienie objawów głównie w nocy — poprawa w godzinach rannych — ewentualnie ponowne pogarszanie w godzinach wieczornych; 3) gdy dziecko krzyczy lub kaszle (kaszel szczekający), jak już podaliśmy, nie spostrzegamy zu­pełnie bezgłosu, a tylko niewielką chrybkę; 4) ustępowanie objawów pod wpływem leczenia. Jednakże nawet krup na pewno niebłoniczy nie daje bez­względnie dobrego rokowania. Przy występowaniu nalotów niebłoniczych konieczna się staje nieraz tracheotomia lub in­tubacja. Szczególnie wtedy gdy sprawa wikła się dodatkowym zakażeniem bakteryjnym. Wówczas może wystąpić obraz la-ryngo-tracheo-bronchitis maligna omówiony w dziale doty­czącym chorób tchawicy. Krup u dziecka jest zawsze stanem zagrożenia zobowiązu­jącym lekarza do stałej czujności, podobnej do tej, jaka winna go cechować w przypadkach ostrego brzucha i krwawień z przewodu pokarmowego. Postęp.o w anie. W razie konieczności dalszego trans­portu dziecka podejrzanego o krup prawdziwy należy wstrzy­knąć, podobnie jak w błonicy gardła, surowicę oraz penicy- linę. Leczenie przy rozpoznaniu dławca rzekomego polega na podaniu środków przeciwgorączkowych, napotnych, nawil-gotnienia powietrza w pokoju, w którym przebywa chory, okładów rozgrzewających na szyję. Unikać jednak należy przegrzania dziecka. Ciało obce. Zwężenie krtani może być spowodowane przez ciało obce. Sprawa ta została omówiona na str. 63, 64.

  • CHOROBY NAGLĄCE Z OBJAWAMI ZE STRONY GARDŁA I KRTANI BEZ ZMIAN ORGANICZNYCH W TYCH NARZĄDACH

    Kurcz głośni. Stan ten omówimy w ramach chorób przebie­gających z objawami ze strony układu nerwowego jako prze­jaw tężyczki. Zaburzenia oddechowe i połykowe w chorobie Heinego-Me-dina (poliomyelitis). Mają one genezę ośrodkową, opuszkową lub rdzeniową. Wystąpienie ich w przebiegu choroby Heinego--Medina wymaga natychmiastowego zastosowania żelaznych płuc. Często nie są one wystarczające i większość chorych wy­maga zastosowania sztucznego oddychania drogą czynnego wpompowywania powietrza do płuc, jak również umiejętnego ułożenia pacjenta. Są to zabiegi, które mogą i powinny być wykonywane wyłącznie w szpitalu specjalistycznym. Szcze­gólnie w okresie epidemii choroby Heinego-Medina każde dziecko, które wykazuje zaburzenia oddechowe lub, co spe­cjalnie tutaj podkreślamy, zaburzenia w połykaniu, należy zbadać dokładnie w kierunku obecności innych objawów tej choroby (niedowłady, zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym), które by mogły potwierdzić przypuszczenie i spowodować na­tychmiastowe przewiezienie dziecka do szpitala zakaźnego lub na oddział obserwacyjny. Jest to konieczne zarówno dla dobra chorego dziecka, jak i ze względów epidemiologicznych. Ostatnie uwagi mogłyby się wydać czytelnikowi nie na cza­sie, gdyż obecnie prawie zupełnie nie spostrzegamy w Polsce tej choroby. Mam nadzieję, że pomyślny obecny stan epide­miologiczny utrzyma się nadal, brak jednak pewności i z tego względu nie upoważnia nas do wykreślenia z książki omawia­nego działu. Zaburzenia oddechowe i połykowe w porażeniach pobłoni- czych. Poprzedzająca ten stan błonica gardła mogła być przez lekarza nie zauważona, i od razu staje on w obliczu wspom- nianych objawów. Mają one genezę obwodową (neuritis). Cho­dzi nie tyle o zaburzenia oddechowe, związane z porażeniem mięśni przepony, ile o porażenie mięśni międzyżebrowych. Często też jednocześnie występują zaburzenia połykowe' spo­wodowane porażeniem podniebienia miękkiego i wówczas ma­my do czynienia ze zwracaniem pożywienia przez nos. Ten ostatni szczegół ma duże znaczenie różnicowo-rozpoznawcze w stosunku do zaburzeń połykowych spostrzeganych w cho­robie Heinego-Medina. Inne cechy różnicujące zaburzenia od­dechowe w tych dwóch chorobach są następujące: w chorobie Heinego-Medina niesymetryczne, w błonicy symetryczne po­rażenie kończyn; zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym nie­mal stale w chorobie Heinego-Medina; symetryczny brak od­ruchów w błonicy przy niesymetrycznym w poliomyelitis. Charakterystyczne dla porażeń pobłoniczych są zaburzenia w akomodacji. Leczenie szpitalne, unikanie wszelkich wysił­ków ze strony dziecka ma na celu zapobieżenie objawom ze strony serca; tylko w szpitalu w razie wystąpienia cięższej postaci porażenia mięśni oddechowych zagwarantowane jest odpowiednie leczenie. Spostrzeżenie. Na bddział mój, jako młodego wówczas ordynatora, skierowano z kliniki chirurgicznej dziewczynkę 10-let-nią z rozpoznaniem choroby Heinego-Medina z powodu obecności porażeń kończyn dolnych oraz zaburzeń połykowych. Był to okres panowania tej choroby w Zurychu. Stwierdziłem obecność całko­wicie symetrycznych porażeń kończyn dolnych, brak odruchów ścięgnowych kolanowych, typowe dla błonicy porażenie podnie­bienia miękkiego oraz zaburzenia akomodacji (dziewczynka mogła czytać tylko w określonej odległości książki od oczu). Wszystko to pozwoliło na właściwe rozpoznanie porażeń pobłoniczych.

  • CHOROBY NIENAGLĄCE KRTANI

    Wrodzony świst oddechowy (stridor laryngis inspiratorius coń-genitus) występuje natychmiast po urodzeniu, po kilku godzinach od przyjścia na świat, rzadko kiedy później. Objawia się głośnym świstem, przeważnie o brzmieniu metalicznym, występującym w okresie wdechu. Świst nasila się w okresie niepokoju, słabnie lub ustępuje przy powierzchownym oddechu i przy ucisku tylnej części języka szpatułką, przeważnie znika we śnie. Bywają okresy wolne od objawów. Przy współistniejących objawach nieżytowych górnych dróg oddechowych stwierdza się pogorszenie stanu dziecka. Choroba zależy od zapadania się zbyt miękkiej nagłośni, lub też zbyt miękkich chrząstek krtaniowych, co powoduje z kolei za- padanie śluzówki krtani. Stan ogólny dziecka pozostaje niezmie­niony. Objawy ustępują najpóźniej z końcem drugiego, a najczę­ściej pierwszego roku życia. Pod postacią kliniczną wrodzonego świstu krtani mogą przebie­gać stany chorobowe charakteryzujące się zmianami organicznymi. Chodzi-tutaj przeważnie o anomalię w przebiegu naczyń górnej części śródpiersia (tętnica płucna z rozgałęzieniami, co pro­wadzi do ucisku tchawicy), dalej wchodzi w grę ucisk przez wy­stępujący kręg (atlas), wrodzone powiększenie tarczycy, a wyjąt­kowo powiększenie grasicy. Stany te wymagają niejednokrotnie zabiegu operacyjnego, szczególnie anomalie naczyń. Wspomnieć też należy o zespole Pierre-Robina, w którym mamy do czynienia z niedorozwiniętą żuchwą i cofaniem się języka ku tyłowi. Spostrzega się trudności w przyjmowaniu pokarmów, a bardzo często występuje świst oddechowy. Wskazany jest wów­czas zabieg ortopedyczny bezkrwawy (założenie protezy ustnej).