CHOROBY Z OBJAWAMI ZE STRONY UKŁADU KRĄŻENIA
Zaburzenia układu krążenia zajmują czołowe miejsce wśród stanów zagrażających życiu. Najgroźniejsze z nich to: niewydolność krążenia (zwłaszcza ostra), niektóre zaburzenia rytmu serca, tamponada serca oraz ostre zaburzenia naczyniowe.
Zasadą postępowania w tych stanach jest: 1) doraźne opanowanie zaburzeń zagrażających życiu i 2) szybkie wdrożenie leczenia przyczynowego. Wydaje się więc słuszne aby omówić nie tylko postępowanie doraźne w poszczególnych groźnych zaburzeniach ze strony układu sercowo-naczyniowego, ale również podkreślić, w przebiegu jakich chorób one występują i jakie są — w zależności od choroby podstawowej — ich cechy charakterystyczne.
CHOROBY PRZEBIEGAJĄCE Z ZABURZENIAMI KRĄŻENIA
Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego mogą wystąpić zarówno w przebiegu pierwotnej choroby serca, jak i z przyczyn pierwotnie pozasercowych. Z chorób serca do zaburzeń krążenia u dzieci najczęściej prowadzi gościec serca (zwłaszcza reumatyczne zapalenie mięśnia serca) i wady serca nabyte oraz wrodzone; z przyczyn pozasercowych — najczęściej ostre choroby zakaźne i zatrucia, choroby układu oddechowego, ostre kłębkowe zapalenie nerek.
NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA
Istotą niewydolności krążenia jest niestosunek między zapotrzebowaniem ustroju a ilością i jakością dostarczonej krwi. Aczkolwiek w dzisiejszym stanie wiedzy ścisły podział na niewydolność pochodzenia sercowego i niewydolność pochodzenia naczyniowego budzi zastrzeżenia, to jednak dla celów praktycznych omówimy oddzielnie postępowanie w sercowej niewydolności krążenia (niewydolność serca) i w ostrej obwodowej niewydolności krążenia (zapaść, wstrząs).
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
Mimo wielu cech zbieżnych z niewydolnością serca u dorosłych niewydolność serca u dzieci wykazuje wiele odrębności zarówno natury etiologicznej, jak i klinicznej. Odrębności te są wyrażone tym silniej, im dziecko jest młodsze. Przyczyny. U niemowląt do niewydolności serca prowadzą najczęściej wady wrodzone serca (czołowe miejsce wśród nich zajmują: przełożenie wielkich naczyń, zwężenie cieśni tętnicy głównej i duży otwór międzykomorowy), „pierwotne" choroby mięśnia serca (zwłaszcza fibroelastoza i śródmiąższowe zapalenie mięśnia serca) i choroby narządu oddechowego. U dzieci starszych najczęściej przyczyną niewydolności serca jest choroba reumatyczna, rzadziej choroby zakaźne i ostre kłębkowe zapalenie nerek. W okresie dojrzewania źródłem niewydolności serca (przeważnie przewlekłej) są wady serca nabyte (skojarzone przeważnie z reumatycznym zapaleniem mięśnia serca, rzadziej z bakteryjnym zapaleniem wsierdzia) i wrodzone. Niewydolność serca u dzieci rzadko spowodowana jest wybiórczym upośledzeniem czynności tylko jednej komory serca. Ostra niewydolność komory lewej, przejawiająca się najczęściej pod postacią obrzęku płuc, występuje niekiedy w przebiegu wad wrodzonych serca (np. w zwężeniu cieśni tętnicy głównej), fibroelastozy i ostrego kłębkowego zapalenia nerek. Współistniejące u dzieci (zwłaszcza małych) powiększenie wątroby przemawia przeciwko „czystej" niewydolności lewokomorowej. Ostra niewydolność komory prawej występuje czasami w przebiegu wad wrodzonych serca i w chorobach narządu oddechowego obciążających nadmiernie krążenie płucne i prowadzących do nadciśnienia płucnego. W obrazie klinicznym (obok powiększenia serca, sinicy i rozszerzenia żył obwodowych) dominuje powiększenie wątroby. Objawy niewydolności serca u dzieci starszych spowodowane są najczęściej upośledzeniem czynności obu komór, z przewagą komory prawej, przy czym charakter ich zbliżony jest do objawów niewydolności serca u dorosłych. Odmiennie przedstawia się sprawa u niemowląt i dzieci małych. Częstość występowania niewydolności serca we wczesnym okresie życia, odrębności jej obrazu klinicznego stwarzające znaczne nieraz trudności diagnostyczne, powaga sprawy (ciężki przebieg i złe rokowanie) nakazuje szczególną czujność lekarza w stosunku do niewydolności serca u dzieci małych. Stan, w którym serce nie może sprostać stawianym mu wymaganiom i zapewnić ustrojowi sprawnego krążenia, jest dla każdego dziecka (a już szczególnie niemowlęcia) stanem groźnym i to niezależnie od tego, czy objawy niewydolności serca pojawiają się nagle, czy też nasilają się stopniowo. Niewydolność serca u niemowlęcia przemawia za istnieniem ciężkiej choroby serca o złym rokowaniu (tym gorszym im we wcześniejszym okresie życia się ona pojawia), bądź też stanowi wyraz ostatniej fazy zaburzeń krążenia, będących uprzednio w stanie utajenia lub wyrównania. Postacie. W zależności od uybu ujawniania się niewydolności serca u niemowląt można rozróżnić postać ostrą i postać postępującą. Postać ostra ma przebieg niezwykle dramatyczny. U niemowlęcia zupełnie zdrowego (przeważnie pozornie tylko) pojawiają się objawy ze strony przewodu pokarmowego (nagła utrata łaknienia, czasami wymioty i biegunka), niepokój i przyśpieszenie oddechu. Objawy te występują nagle i gwałtownie się nasilają, tak że w ciągu kilku godzin ustala się pełny obraz niewydolności krążenia. To nagłe załamanie krążenia występuje przeważnie w przebiegu jakiegoś ostrego zakażenia, co niezmiernie utrudnia rozpoznanie. Postać postępująca cechuje się stopniowym rozwojem cech niewydolności krążenia. Objawy często są zwodnicze (sugerujące przeważnie chorobę narządu oddechowego lub przewodu pokarmowego) tak, że mimo przyśpieszenia czynności serca i powiększenia wątroby, są one w okresie początkowym przeważnie niedoceniane bądź mylnie interpretowane. Rozpoznanie staje się niewątpliwe dopiero po kilku tygodniach w obliczu pełnego już obrazu ciężkiej niewydolności serca. Objawy. Na czoło obrazu klinicznego wysuwa się najczęściej narastająca duszność spoczynkowa (często rzężenia u podstawy płuc), znaczne powiększenie wątroby (objaw wczesny i stały), bladość z zaznaczoną sinicą odcinków dystalnych, niepokój lub prostracja. Sylwetka serca poszerzona, często rytm cwałowy, czasem szmer skurczowy na koniuszku. Tętno przyśpieszone (150—200/min.), często również słabo napięte, czasami rzężenia u podstawy płuc. W przypadkach wątpliwych (trudności różnicowania z ciężkim zapaleniem płuc) pomoc w ustaleniu rozpoznania przynosi badanie radiologiczne, które wykazuje serce powiększone o słabych tętnieniach i objawy przekrwienia biernego płuc oraz badanie elektrokardiograficzne, zwłaszcza jeśli wykazuje ono cechy przeciążenia lewej komory. Postępowanie. W przypadku stwierdzenia niewydolności serca przed lekarzem stają następujące zadania: 1) ocena nagłości choroby i ciężkości stanu chorego i 2) orientacyjne ustalenie rozpoznania zasadniczej choroby, w przebiegu której wystąpiła niewydolność serca. W razie stwierdzenia stanu bezpośrednio zagrażającego ży- ciu nie należy przewozić chorego do szpitala przed opanowaniem groźnych objawów; pomoc musi być udzielona natychmiast. Chorego należy umieścić w pozycji półsiedzącej (pod kątem 50 — 60°) i wstrzyknąć mu dożylnie strofantynę (w dawce 0,02 mg na kg wagi ciała u dzieci poniżej 2 r. ż. i 0,01 mg na kg wagi ciała u dzieci powyżej 2 r. ż., nie przekraczając dawki 0,25 mg) lub lanatozyd C (0,015 mg na kg wagi ciała u dzieci poniżej 2 r. ż. i 0,01 mg na kg wagi ciała u dzieci powyżej 2 r. ż., nie przekraczając dawki 0,4 mg). W razie trudności technicznych można ewentualnie zastosować lanatozyd C domięśniowo. Dla ułatwienia podajemy orientacyjną wysokość- jednorazowej, wstępnej dawki strofantyny i cedilanidu w zależności od wieku: Wiek dziecka Strofantyna Lanatozyd C 1 amp. = 1 ml = 0,25 mg 1 amp. = 2 ml = 0,4 mg < 2 r.ż. 0,05 — 0,1 mg 0,1 mg 2 — 5 lat 0,1 — 0,125 mg 0,1 — 0,2 mg > 5 lat 0,125 — 0,25 mg 0,2 — 0,4 mg początek dzia- w czasie wstrzykiwania po 10 — 15 min. łania leku Strofantynę wstrzykujemy dożylnie w roztworze 10 — 20% glukozy. W obrzęku płuc dodajemy do strzykawki 0,03 — 0,12 g eufiliny. W razie potrzeby można ponownie podać strofantynę po 12 godz. (najwcześniej po 8 godz.). - W razie znacznego spadku ciśnienia w 15 — 20 min. po podaniu strofantyny wstrzykuje się domięśniowo kardiamid (v4 — s/t amp.) lub efetoninę. W obrzęku płuc można zastosować również (w 15 — 30 min. po podaniu strofantyny) 0,3 — 0,75 ml salyrganu, esidronu, nowuritu lub innego moczopędnego środka rtęciowego. W warunkach szpitalnych, prócz zastosowania leczenia farmakologicznego, podaje się choremu od razu tlen do wdychania. Rozpoznanie choroby podstawowej, w przebiegu której wystąpiła ostra niewydolność serca, jest sprawą zasadniczej wagi, gdyż jednocześnie z uruchomieniem środków ratunkowych (lub w najbliższym czasie po opanowaniu groźnych objawów) należy zastosować leczenie przyczynowe. Zaniedbanie wyjaśnienia przyczyny groźnego stanu i poprzestanie na doraź- nym postępowaniu bez rozpoczęcia leczenia choroby podstawowej grozi .ponownym wystąpieniem ostrej niewydolności serca, którą nie zawsze przecież udaje się zwalczyć. 'Po opanowaniu objawów bezpośrednio zagrażających życiu należy chorego bez zwłoki przesłać do szpitala. Skierowanie dziecka z właściwym rozpoznaniem pozwoli mu uniknąć wędrówki po szpitalach (dotyczy to głównie dzieci, u których ostra niewydolność serca wystąpiła w przebiegu chorób zakaźnych, np. błonicy, krztuśca, duru lub in.). Jeżeli ź jakichkolwiek powodów doraźne umieszczenie dziecka w szpitalu nie jest możliwe, należy dążyć do jak najszybszego ustalenia rozpoznania, po czym wszcząć od razu leczenie choroby podstawowej. Oprócz leczenia przyczynowego (np. antybiotyki w chorobach zakaźnych, kortykosteroidy w chorobie reumatycznej, fibroelastozie i śródmiąższowym zapaleniu mięśnia serca) należy jeszcze uwzględnić konieczność usunięcia wszystkich czynników obarczających krążenie (np. usunięcie płynu z opłucnej, drenaż ssący w odmie samorodnej, środki przeciw-kurczowe w dychawicy oskrzelowej itp.). Pamiętać musimy również o konieczności oszczędzania serca (spokój, dieta) i wspomagania go przez dalsze stosowanie środków naserco-wych (strofantyna lub naparstnica).
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA Z PRZEWAŻAJĄCYM UDZIAŁEM NACZYŃ (WSTRZĄS, ZAPAŚĆ)
Wstrząs jest odczynem całego ustroju na działanie czynników szkodliwych, które przekraczają jego możliwości przystosowawcze (zdolności regulacyjne). W patogenezie wstrząsu główną rolę odgrywa zakłócenie czynności układu nerwowego, prowadzące do ostrych zaburzeń w krążeniu. W pierwszej fazie wstrząsu objawy chorobowe są wywołane głównie skurczem tętniczek przedwłosowatych i zastojem krwi w naczyniach włosowatych: powstaje niedotlenienie tkanek, a także uszkodzenie ściany naczyniowej z przesiąkaniem osocza (zagęszczenie krwi, zmniejszona ilość krwi krążącej). Powstające w wyniku tego stanu upośledzenie przepływu krwi i następowe niedotlenienie komórek mózgowych powoduje dalsze zaburzenia regulacji nerwowej i pogłębienie zaburzeń krążenia (utrata napięcia ściany naczyń, niestosunek między pojemnością naczyń a ilością krwi krążącej). Następuje druga faza wstrząsu (autorzy rozdzielający pojęcie wstrząsu i zapaści nazywają pierwszą fazę wstrząsem, drugą zaś zapaścią) z pełnym obrazem zaburzeń hemodynamiki. Zaburzenia hemodynamiczne we wstrząsie polegają głównie na zmniejszeniu ilości krwi krążącej, zmniejszeniu pojemności minutowej serca ze spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, rozszerzeniu naczyń włosowatych ze zwolnieniem w nich przepływu krwi i spadkiem ciśnienia żylnego krwi. Stan ten pogłębia niedotlenienie tkanek i zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego — powstaje więc błędne koło. O ile niewydolność serca występuje u dzieci rzadziej niż u dorosłych, o tyle niewydolność naczyniowa jest u dzieci (zwłaszcza u niemowląt) znacznie częstsza. Tłumaczy się to łatwiejszym występowaniem u dzieci zaburzeń regulacji nerwowej, większą przepuszczalnością ścian naczyń (zwłaszcza pod wpływem czynników toksycznych), nieznacznymi tylko możliwościami zwiększenia objętości minutowej serca w wypadku zwiększonego zapotrzebowania. W wieku dziecięcym do zapaści prowadzić może szereg przyczyn. Wśród nich mniejszą rolę odgrywają pierwotne zmiany w układzie sercowo-naczynio-wym (tamponada serca, częstoskurcz napadowy), znacznie większą — czynniki bakteryjne, toksyczne, stany przebiegające ze zmniejszeniem ilości krwi krążącej (odwodnienie, krwotoki), z niedotlenieniem lub ostrą niewydolnością nadnerczy pierwotną lub wtórną (zespół Waterhouse-Friede-richsena). O powstaniu wstrząsu często decyduje szereg czynników przyczynowych wzajemnie się wiążących. Biorąc pod uwagę etiologię wstrząsu, rozróżniać można: wstrząs urazowy (uraz mechaniczny, oparzenie, zabiegi chirurgiczne), wstrząs krwotoczny, wstrząs posurowiczy i hemolityczny, wstrząs nadner-czowy, wstrząs w zakażeniach, w zatruciach i zaburzeniach biochemicznych ustroju. Odrębną postać wstrząsu stanowi omdlenie (syncope), występujące najczęściej w okresie dojrzewania pod wpływem urazu psychicznego, wyczerpania fizycznego lub dłuższego stania, zwłaszcza na czczo. Objawy. Obraz kliniczny wstrząsu — niezależnie od czynnika wyzwalającego — jest zazwyczaj podobny. Skóra zimna i blada (czasem bladosinawa, marmurkowata), wilgotna, ciepłota ciała niska, oddech powierzchowny i przyspieszony; w początkowym okresie niepokój (obraz I fazy wstrząsu); ciśnienie tętnicze i żylne może być jeszcze prawidłowe. W późniejszym okresie dziecko jest apatyczne lub zamroczone, leży bezwładnie, rysy zaostrzone, oczy wpadnięte, żyły obwodowe zapadnięte, tętno nitkowate (spadek ciśnienia tętniczego i żyl-nego krwi), źrenice rozszerzone i słabo reagujące na światło; dziecko oddaje mało moczu lub nie oddaje go wcale. W cięższych przypadkach może rozwinąć się pełny obraz ostrej niewydolności nerek (bezmocz, hiperazotemia i hiperkaliemia). Rozpoznanie nie nastręcza zwykle trudności, nawet jeśli nie znamy dokładnie czynnika wyzwalającego. Znajomość przyczyny podstawowej pozwala na uruchomienie, obok postępowania doraźnego, również leczenia przyczynowego; brak rozpoznania podstawowej przyczyny zapaści nie może jednak opóźniać energicznego postępowania ratunkowego. Postępowanie. 1. Podstawowym sposobem walki ze wstrząsem jest uzupełnienie ilości krwi krążącej (krew, osocze, dekstran, roztwory elektrolitów). Najlepszym środkiem przywrócenia normalnej ilości krwi krążącej jest sama krew (wzmaga ona również napięcie ścian naczyniowych, uruchamia krew zalegającą w porażonych naczyniach i ma działanie odtruwające i hemostatyczne). Zwłaszcza celowe jest przetoczenie krwi we wstrząsie krwotocznym. Na ogól stosuje się 10 —15 ml na kg wagi ciała, przy czym w stanach ciężkich pierwsze porcje krwi podajemy szybko, a następne powoli. Korzystniej jest stosować krew kilkakrotnie z przerwami niż od razu bardzo dużą ilość (obciążenie dla układu sercowo-naczyniowego). W przypadkach przebiegających z zagęszczeniem krwi (biegunka toksyczna, oparzenie) przetaczamy osocze w dawce 20 ml na kg wagi ciała; w braku osocza przetaczamy krew. W przypadkach znacznego niedoboru elektrolitów i wody (uporczywe wymioty, biegunka, śpiączka cukrzycowa) podajemy roztwory elektrolitów i glukozę w ilościach 100 — 150 ml na kg wagi ciała; ze względu na szybkość dyfundowania tych płynów z naczyń do tkanek, należy je stosować po przetoczeniu krwi lub plazmy, albo jednocześnie (do drugiej ręki). W braku krwi lub plazmy można zastępczo stosować dekstran (makrodeks). 2. W związku z niedotlenieniem krwi i tkanek, istotnym momentem walki ze wstrząsem jest dostarczenie choremu tlenu do wdychania (najlepiej z dodatkiem 2,5 lub 5% CO2) zaraz po założeniu kroplówki. 3. W pierwszej fazie wstrząsu (zwłaszcza we wstrząsie urazowym) celowe jest podawanie ś r o d k ów przeciwbólowych i uspokajających. U dzieci najczęściej stosowany bywa Luminal natrium (0,02—0,1 g domięśniowo). 4. Przy utrzymującym się mimo dowozu płynów spadku ciśnienia tętniczego (tętno słabo napięte lub nitkowate) podaje się noradrenalinę w postaci kroplówki dożylnej zawierającej 1 — 2 mg leku {lU — xl% amp.) w 250 — 500 ml płynu izotonicz- nego. Jeśli po przerwaniu stosowania noradrenaliny ciśnienie tętnicze krwi ponownie spada, podajemy 0,006 — 0,012 efe- dryny. W braku noradrenaliny (najczęściej stosowany jest Levo-nor Polfa, którego ampułka zawiera w 1 ml 1 lub 2 mg L-noradrenaliny) stosujemy metodą kropelkową sympatol (0,01 — 0,06) lub efedrynę (0,006 — 0,012), ewentualnie z dodatkiem 25 mg hydrokortyzonu. W zapaści nadnerczowej podaje się pełną dawkę hydrokortyzonu (4 mg na kg wagi ciała u niemowlęcia i 2V2 mg — u dziecka) w ciągu pierwszych 6 godz. leczenia (V2 dawki dożylnie, a resztę we wlewie kroplowym). Bez uzupełnienia ilości krwi krążącej nie należy podawać środków o silnym działaniu sympatykomimetycznym (zwłaszcza adrenaliny). Jeżeli istnieje konieczność stosowania środków podnoszących ciśnienie, to u "dzieci z pierwotnie uszkodzonym sercem (wady serca, choroba reumatyczna) lub wobec jednocześnie istniejących objawów niewydolności serca, należy po ich podaniu zastosować małą dawkę strofantyny (ewentualnie z kofeiną). 5. Środki analeptyczne w ostatnich latach mają znacznie węższe zastosowanie. Domeną ich działania pozostał typ zapaści przebiegający z miękkim, zwolnionym tętnem, spostrzegany zwłaszcza u niemowląt dystreptycznych. W pozo- stałych stanach wstrząsowych środki te (np. kardiamid w daw- ce 0,5 —1,0 ml) podaje się raczej dopiero po pierwszych ozna- kach poprawy czynności krążenia i oddychania. Jeżeli znana jest przyczyna wywołująca wstrząs, uruchamiamy jednocześnie leczenie przyczynowe (np. antybiotyki w chorobach zakaźnych). Dziecko w stanie wstrząsu powinno być leczone w szpitalu. W warunkach domowych leczenie wstrząsu może polegać tylko na udzieleniu pierwszej pomocy. Chorego umieszczamy poziomo z głową ułożoną nieco niżej niż nogi (autotransfuzja), zapewniamy mu dostęp powietrza. Jeśli, jak to najczęściej bywa, podawanie płynów doustnie (czarna kawa lub herbata z cukrem) jest niemożliwe, jeśli krwią ani osoczem nie rozporządzamy, podajemy dożylnie za pomocą zestawu do kroplówki roztwór fizjologiczny soli i 10% glukozy, 500 mg wit. C, ewentualnie 0,1 — 0,2 kofeiny. W razie potrzeby środki przeciwbólowe i uspokajające. Przy utrzymującym się spadku ciśnienia tętniczego podajemy 0,006 — 0,012 — 0,025 efedryny dożylnie lub domięśniowo; w razie dołączających się objawów niewydolności serca — lU — V20 mg strofantyny, ewentualnie z dodatkiem 0,06 — 0,12 eufiliny. Przy pierwszych oznakach poprawy krążenia można wstrzyknąć dożylnie lub domięśniowo 0,5 — 1 ml kardiamidu.
OSTRE SERCE PŁUCNE (OSTRY ZESPÓŁ PŁUCNO-SERCOWY)
Serce płucne jest to zespół zmian w narządzie krążenia w przebiegu chorób narządu oddechowego, które powodują zmniejszenie płucnego łożyska naczyniowego i prowadzą do nadciśnienia w tętnicy płucnej. Jeśli nadciśnienie w tętnicy płucnej powstaje nagle, występuje ostry zespół płucno-serco-wy, czyli ostre serce płucne. U dzieci przyczyny powodujące ostry zespół płucno-sercowy można podzielić na 3 grupy. 1. Przyczyny płucne: ostro powstała niedodma, odma lub rozedma, najczęściej w przebiegu zapalenia płuc, rzadziej duży wysięk w opłucnej, ciężki napad dychawicy oskrzelowej, ostra gruźlica prosówkowa. 2. Przyczyny wewnątrznaczyniowe (zatory tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień) i zewnątrznaczyniowe (np. ucisk rozedmy śród-piersiowej). 3. Pierwotne nadciśnienie płucne. Prócz czynnika mechanicznego do powstania zespołu objawów w ostrym sercu płucnym przyczynia się również czynnościowe zwężenie łoży-ska tętnicy płucnej, związane najczęściej z niedotlenieniem krwi tętniczej. Rozpoznanie ostrego serca płucnego opiera się na: 1) stwierdzeniu pierwotnych zmian w narządzie oddechowym, stwarzających'warunki do jego powstania; 2) zespole objawów klinicznych, radiologicznych i ekg. Objawy kliniczne często są niecharakterystyczne i mogą być przypisywane chorobie podstawowej. Wyrażają się one w postaci nagłego wystąpienia lub napadowego nasilenia się duszności i sinicy z przyspieszeniem tętna, z niepokojem i zamroczeniem lub utratą świadomości, w późniejszym okresie może dołączyć się niewydolność prawej komory. W obrazie radiologicznym — wypuklenie łuku tętnicy płucnej i rozszerzenie rozgałęzień tętnicy płucnej, powiększenie komory prawej, a potem uszka prawego. Obraz elektrokardiograficzny charakterystyczny dla przeciążenia prawej komory i przewagi elektrycznej prawego przedsionka (P pulmonale). Ostre serce płucne może zakończyć się nagłą śmiercią (przy zmniejszeniu o 60% przekroju łożyska naczyniowego) lub śmiercią po kilku dniach z powodu niewydolności prawej komory; może nastąpić całkowite wyzdrowienie, jeśli przeszkoda jest mniejsza (obraz kliniczny jest wtedy łagodniejszy; przyśpieszenie tętna i sinica) i szybko mija. Czasami wyzdrowienie następuje dopiero po kilku tygodniach lub miesiącach. Jeśli w wyniku ostrego epizodu płucnego powstały rozległe i nieodwracalne zmiany anatomiczne, może nastąpić przejście w postać przewlekłą serca płucnego. Postępowanie doraźne polega głównie na opanowaniu niewydolności krążenia (strofantyna z eufiliną). Podstawą leczenia jest postępowanie przyczynowe: usunięcie przeszkody w krążeniu płucnym. A zatem w niedodmie — aspiracja wewnątrzoskrzelowa, w odmie opłucnowej — drenaż ssący, w razie płynu w opłucnej — punkcja opłucnowej i upuszczenie płynu, w dychawicy oskrzelowej i krztuścu — środki przeciwkurczowe, w zatorach — heparyna, nowokaina dożylnie, blokada zwojów współczulnych (leczenie szpitalne). Ponadto energiczne leczenie antybiotykami i wdychanie tlenu. Często korzystne wyniki uzyskuje się przez stosowanie kortykoste-rydów.
PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA
Najczęstszą przyczyną ciężkiej przewlekłej niewydolności serca u dzieci jest reumatyczne zapalenie serca. Objawy kliniczne są zazwyczaj wyrazem niewydolności obu komór. Na plan pierwszy wysuwa się powiększenie wątroby i objawy przekrwienia biernego płuc, rzadziej stwierdza się znaczniejsze obrzęki i przesięki. Zaburzenia miarowości występują u dzieci rzadziej niż u dorosłych. Stan ten zazwyczaj nie wymaga natychmiastowej interwencji lekarza i pozostawia mu dostateczną ilość czasu na przesłanie chorego do szpitala. Postępowanie. W przypadku bardzo ciężkiego stanu dziecka przed wysłaniem do szpitala wstrzykujemy dożylnie strofantynę. Jeśli chory uprzednio (przed upływem doby) otrzymywał naparstnicę w małych dawkach, podajemy naparstnicę dożylnie lub w czopkach; w stanach mniej ciężkich — naparstnicę doustnie. Jednocześnie zalecamy dietę lekko strawną z ograni- czeniem soli i leczenie przyczynowe; przy znaczniejszych objawach zastoju — środki moczopędne (p. tab. 101). Na skierowaniu do szpitala należy podać, czy chory otrzymywał leki nasercowe (jakie, jak długo, w jakich dawkach, termin ostatniej dawki). Przypominamy, że jeśli dziecko uprzednio otrzymywało naparstnicę, można podać strofantynę dopiero po upływie 24 godz.; jeśli otrzymywało strofantynę, następne jej wstrzyknięcie wykonuje się w razie potrzeby po 8 — 12 godz. Jeśli dziecko otrzymało strofantynę, można podać naparstnicę po 12 godz. (w szpitalu ewentualnie po 6 godz.). Podstawowym wskazaniem do stosowania przetworów naparstnicy czerwonej (digitoxin) u dzieci jest przewlekła niewydolność krążenia pochodzenia sercowego, zwłaszcza przebiegająca z przyśpieszeniem czynności serca lub niemiarowością zupełną. Jeśli jednak stan chorego z przewlekłą niewydolnością krążenia wymaga natychmiastowego uzyskania wyników leczniczych, stosujemy strofantynę lub przetwory naparstnicy wełnistej (cedilanid, digilanid, lanatozyd lub in)., których działanie jest szybkie i energiczne. Stosowanie naparstnicy u dzieci jest zadaniem trudnym, zarówno z punktu widzenia wyboru właściwego przetworu naparstnicy jak i dawkowania (w zależności od wieku i wagi ciała), które waha się w dość szerokich granicach, zależnie od indywidualnego doświadczenia poszczególnych autorów i klinicystów. Dlatego też wszelkie schematy i tabele mogą mieć dla lekarza wartość tylko orientacyjną. Dawki naparstnicy stosowane u dziecka nie mogą być obliczane na podstawie proporcjonalnej do wieku redukcji dawki dla człowieka dorosłego; w obliczeniu na kg wagi ciała są one znacznie wyższe, zwłaszcza u niemowląt. W zasadzie konieczna jest znajomość dawki nasycającej (leczniczej) i dawki podtrzymującej naparstnicy. Dawkę nasycającą osiąga się bądź w ciągu 24 — 36 godz. (nasycenie szybkie), bądź w ciągu 3—5 dni (nasycenie wolne), po czym podaje się jeszcze przez pewien czas dawki podtrzymujące efekt leczniczy. Obliczoną dawkę dobową leku dzieli się na 3 — 4 porcje podawane w odstępach kilkugodzinnych (4 — 8 godz.). U ciężko chorych, wymagających szybkiej pomocy, można podać pierwszą porcję leku w dawce wysokiej (np. 'At dawki nasycającej), a pozostałą część leku rozłożyć na kilka dni, jak przy nasyceniu wolnym. Dawka nasycająca lanatozydu C wynosi dla dzieci poniżej 2 r. ż. 0,04 — 0,06 mg, a dla dzieci powyżej 2 r. ż. 0,02 — 0,04 mg na kg wagi ciała; dawka podtrzymująca wynosi {U —' '/3 dawki leczniczej. Przy podaży doustnej dawka nasycająca odpowiada mniej więcej 1 — 2 kropli na kg wagi ciała, a dawka podtrzymująca 1 — 2 kropli na 3 — 4 kg wagi ciała. Przetwory naparstnicy czerwonej (Acetyldigitoxin, Acyla-nid, Digitaline) stosowane są raczej w przewlekłej niewydolności krążenia u dzieci starszych; działanie ich jest wolniejsze, ale trwalsze (p. tab. 4), ze względu na silne właściwości kumulacji. Zatrucie naparstnicą objawia się najczęściej zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego (wymioty, niekiedy biegunka) i układu krążenia, rzadziej ze strony innych narządów. Leczenie naparstnicą wymaga okresowej kontroli elektrokardiograficznej, zwłaszcza wobec wystąpienia niemiarowości lub znacznego zwolnienia tętna. Skurcze przedwczesne (zwłaszcza tętno bliźniacze), częstoskurcz pozazatokowy lub zaburzenia przewodzenia — nakazują odstawienie naparstnicy (stan zagrażający życiu!) i podanie choremu soli potasu (czasami, zależnie od stwierdzanych zmian, wskazane jest podanie chinidyny, pronestylu lub atropiny, rzadziej Na2 EDTA, chelatonu, który wiążąc jony wapnia usuwa objawy zatrucia naparstnicą). Stwierdzenie w obrazie ekg zaburzeń fazy repolaryzacji (zmiany w ukształtowaniu odcinka ST i załamka T) w przebiegu leczenia naparstnicą — nie stanowi wskazania do jej odstawienia.
TAMPONADA SERCA
Tamponada serca występuje wskutek szybkiego gromadzenia się dużej ilości płynu w worku osierdziowym. U dzieci zdarza się rzadziej niż u dorosłych. Wzmożone ciśnienie w worku osierdziowym powoduje zmniejszenie skurczu serca i upośledza jego wypełnianie się w czasie rozkurczu; w związku z tym następuje spadek ciśnienia tętniczego i wzrost ciśnienia żyl-nego krwi. Objawy. W obrazie klinicznym uderza: wybitna bladość (czasem z odcieniem sinawym), duszność i niepokój, czasami wymioty. Dzieci starsze przybierają przymusową pozycję siedzącą, czasami skarżą się na bóle w okolicy serca lub na ból brzucha. Żyły są nabrzmiałe, wątroba znacznie powiększona, tętno przyspieszone i słabo napięte. Zespół tamponady serca u dzieci jest spowodowany niemal zawsze wysiękiem w worku osierdziowym; przesięk, gromadząc się powoli, zazwyczaj nie doprowadza do tamponady serca. Wśród przyczyn wysiękowego zapalenia osierdzia na pierwszym miejscu należy wymienić chorobę reumatyczną: rzadziej spotyka się wirusowe, ropne lub gruźlicze zapalenie osierdzia (które cechuje się dużą ilością płynu wysiękowego). U dziecka, u którego już przedtem ustalono rozpoznanie zapalenia osierdzia, wystąpienie opisanego wyżej zespołu narzuca myśl o tamponadzie serca. Rozpoznanie w przypadkach uprzednio nie rozpoznanych ustala się na podstawie objawów fizykalnych, przemawiających za obecnością płynu w worku osierdziowym, charakterystycznego obrazu rentgenowskiego (serce trapezoidalne, brak tętnienia zarysów cienia) i krzywej ekg. Postępowanie. Stwierdzenie tamponady serca nakazuje 108 szybkie skierowanie dziecka do szpitala (tlen, leczenie przyczynowe, ewentualnie nakłucie osierdzia). W stanie bezpośrednio zagrażającym życiu należy wykonać odbarczające nakłucie osierdzia (w zakresie stłumienia V lub VI międzyżebrze na lewo lub na prawo od mostka) i częściowo wypuścić płyn, podać środki uspokajające lub przeciwbólowe. Czasami choremu przynoszą ulgę zimne okłady na okolicę serca. W przypadkach wcześnie rozpoznanego i odpowiednio leczonego zapalenia osierdzia do tamponady serca dochodzi rzadko, i nakłucie osierdzia jako zabieg doraźny nie jest konieczne (w szpitalu wykonuje się w przypadkach wątpliwych celem ustalenia etiologii choroby). Jeśli nie można od razu przesłać dziecka do szpitala, należy po opanowaniu groźnych objawów wszcząć od razu leczenie przyczynowe. W ocenie przyczyny zapalenia osierdzia główną rolę odgrywa ustalenie choroby podstawowej (choroba reumatyczna, gruźlica, posocznica, ropne zapalenie narządów klatki piersiowej). Stwierdzenie objawów grożącej tamponady serca stanowi wskazanie do zastosowania -kortykoidów, które hamują gromadzenie wysięku i sprzyjają jego szybkiemu wchłanianiu. Leki sercowe w przypadku dużej ilości płynu w worku- osierdziowym są nieskuteczne.
ZABURZENIA KRĄŻENIA W OSTRYM KŁĘBKOWYM ZAPALENIU NEREK
Zaburzenia krążenia w przebiegu zapalenia nerek mają złożoną etiopatogenezę. Powstają one w związku z toksycznym uszkodzeniem mięśnia serca, zaburzeniami biochemicznymi (retencja NaCl i H2O) i hemodynamicznymi (zwiększona ilość krwi krążącej) przede wszystkim u chorych z nadciśnieniem, u których wzmożenie oporu naczyniowego powoduje nadmierne obarczenie pracą lewego serca. Przejawiają się one najczęściej w postaci obrzęku płuc. Ostra niewydolność lewej komory może wystąpić u dziecka w przebiegu rozpoznanego już uprzednio zapalenia nerek, niekiedy jednak — wśród pozornego zdrowia. Stwierdzenie nadciśnienia, zmian, w moczu, a- czasem dyskretnych obrzęków wyjaśnia sprawę. Niekiedy obrzękowi płuc towarzyszą drgawki (mocznica drgawkowa). Postępowanie jak w mocznicy drgawkowej. Czasami niewydolność serca w przebiegu zapalenia nerek spowodowana jest osłabieniem obu komór serca. Nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie serca, akcentacja II tonu nad tętnicą główną, przyspieszenie tętna — nakazują czujność. Dołączenie się rytmu cwałowego, duszności, sinicy, powiększenia wątroby, objawów zastoju w obrębie płuc — stanowi już bezwzględne wskazanie do zastosowania strofantyny. Obserwacja. Chłopiec 9-letni przybył do kliniki w stanie ciężkim z rozpoznaniem zapalenia płuc i opłucnej ustalonym na podstawie zmian fizykalnych i radiologicznych (ogniska zagęszczenia o wyglądzie zmian zapalnych, niewielka ilość płynu w prawym kącie przeponowo-żebrowym) w płucach, duszności i gorączki. Znaczne powiększenie wątroby (8 cm) i sinica warg, głuche tony serca i znacznie przyśpieszone tętno (150/min.) łącznie z objawami ze strony płuc przemawiało za niewydolnością krążenia. Stwierdzenie dyskretnych obrzęków, nadciśnienia tętniczego krwi (125/95 mm Hg) nasuwało rozpoznanie ostrego kłębkowego zapalenia nerek, co wkrótce (charakterystyczne zmiany w moczu; hi-perazotemia) zostało całkowicie potwierdzone. Po zastosowaniu penicyliny, strofantyny i środków hipotensyjnych stan chłopca uległ szybkiej poprawie. Wypisany po 6 tyg. w stanie dobrym beż zmian w moczu.
ZABURZENIA RYTMU SERCA
O konieczności szybkiego wkroczenia w przypadku stwierdzenia zaburzeń rytmu serca u dziecka decyduje rodzaj zaburzenia i przyczyna,„która je wyzwala. Najczęściej postępowania doraźnego wymaga napadowe przyśpieszenie czynności serca. Napadowe przyśpieszenie czynności serca może być spowodowane częstoskurczem napadowym i napadowym migotaniem lub trzepotaniem przedsionków. U dzieci często nasuwa się konieczność różnicowania tych stanów z zatokowym przyspieszeniem czynności serca znacznego stopnia. Decydującą rolę w ocenie typu niemiarowości odgrywa badanie ekg. Częstoskurcz napadowy (tachycardia paroxysmalis) występuje czasem bez widocznej przyczyny u dzieci ze zdrowym sercem (rokowanie na ogół dobre), częściej w przebiegu ostrych chorób zakaźnych (błonica, krztusiec), najczęściej u dzieci ze zmianami przewlekłymi serca (wady wrodzone, pierwotne choroby mięśnia serca, choroba reumatyczna). Na- pad może trwać od kilku minut nawet do kilkudziesięciu dni. Rozpoznanie opiera się głównie na stwierdzeniu bardzo znacznie przyspieszonego tętna (powyżej 200 uderzeń na min.) i badaniu ekg. Jeśli, napad trwa długo, mogą wystąpić objawy niewydolności krążenia, a nawet śmierć. Obraz kliniczny jest groźniejszy u niemowląt (sinica, duszność, niepokój, wymioty) niż u dzieci starszych (bicie serca, ból w nadbrzuszu, nudności). W razie niemożności wykonania ekg, podejrzenie częstoskurczu napadowego opieramy na następujących przesłankach: 1. Szybkość tętna przekraczająca 200/min. wskazuje najczęściej na rytm pozazatokowy. 2. W odróżnieniu od częstoskurczu zatokowego nie stwierdza się w częstoskurczu napadowym wpływu wysiłku, oddechu, zmiany pozycji lub emocji na częstość tętna. 3. Stan chorego przy dłużej trwającym częstoskurczu napadowym jest zwykle ciężki: nierzadko (zwłaszcza u niemowląt) występuje rozszerzenie serca, szmer czynnościowy na koniuszku, spadek ciśnienia tętniczego krwi, powiększenie wątroby, objawy przekrwienia biernego płuc. 4. Ponad-komorowy częstoskurcz napadowy ustępuje czasami po zabiegach powodujących odruchowe zwiększenie napięcia nerwu błędnego (ucisk zatoki szyjnej, ucisk gałek ocznych). Napadowe migotanie (trzepotanie) przedsionków spotyka się u dzieci znacznie rzadziej niż u dorosłych. Trzepotanie przedsionków rzadko, a migotanie prawie nigdy nie występuje u dzieci uprzednio zdrowych. Najczęściej spostrzega się ten typ zaburzeń rytmu w przebiegu wad wrodzonych serca i w ciężkim gośćcu sercowym o niepomyślnym rokowaniu. Rozpoznanie omera się głównie (jeśli nie można wykonać badania ekg) na stwierdzeniu u dziecka z chorobą układu krążenia niemiarowej akcji serca (migotanie) lub zmiennej częstości skurczów serca (trzepotanie przedsionków) w odróżnieniu od częstoskurczu napadowego, dla którego .charakterystyczna jest czynność serca miarowa, o stałej częstości. Napadowi towarzyszą przeważnie (lub dołączają się po pewnym czasie) objawy niewydolności krążenia. Postępowanie. W razie wątpliwości co do charakteru napadu i niemożności wykonania badania ekg należy udzielić choremu pierwszej pomocy. Pierwsza pomoc polega na zastosowaniu zabiegów mechanicznych wzmagających napięcie nerwu błędnego (ucisk prawej, a potem lewej zatoki żylnej trwający 10 —15 sek.. ucisk gałek ocznych przez 1 — 2 min.), zastosowaniu chinidyny (0,05 — 0,1 g co 2 — 3 godz.) i środków uspokajających. Jeśli nie uzyskuje się wyniku — należy wstrzyknąć lanatozyd C dożylnie, po Czym ponowić zabiegi mechaniczne. Jeżeli w ciągu kilku godzin nie udaje się przerwać napadu, należy przesłać dziecko do szpitala. Bezwzględne wskazanie do szybkiej hospitalizacji istnieje wtedy, gdy stwierdza się objawy niewydolności krążenia, lub gdy napadowe przyspieszenie czynności serca dotyczy niemowlęcia lub dziecka z uprzednio uszkodzonym sercem. W szpitalu rozpoznanie ustala się na podstawie nie tylko oceny klinicznej, lecz i badania ekg. W częstoskurczu napadowym lanatozyd C jest lekiem z wyboru i zwykle z jego pomocą (dostatecznie duże dawki, nasycenie szybkie w ciągu 24 godz.) udaje się napad przerwać. Jeśli pomimo naparstnicowania częstoskurcz trwa nadal, próbuje się przerwać napad wstrzyknięciem 0,1 — 0,5 ml l%o roztworu (0,1 — 0,5 mg) prostygminy (neostygminy) podskórnie. W razie nieskuteczności wymienionych sposobów leczenia (np. w częstoskurczu napadowym z zespołem Wolff--Parkinson-White) pomocne bywa stosowanie chinidyny. Po sprawdzeniu wrażliwości dziecka na chinidynę (0,025 — 0,05 g) podaje się 0,1 g co 3 godz., aż do ustąpienia napadu. W częstoskurczu komorowym (zabiegi mechaniczne nieskuteczne, naparstnica przeciwwskazana) najbardziej skuteczny jest amid prokainy (pronestyl), który podaje się w dawce 10 mg na 1 kg wagi ciała doustnie, w dawce 50 — 100 mg (1 ml = 100 mg) domięśniowo lub 50 — 75 mg dożylnie, z zachowaniem wszelkich ostrożności (kontrola ekg i ciśnienia tętniczego krwi), ewentualnie powtarzając wstrzyknięcia co kilka godzin. W razie spadku ciśnienia podajemy noradrenalinę (Levonor) we wlewie kroplowym. W napadzie o lżejszym przebiegu — pronestyl podajemy tylko w razie nieskuteczności chinidyny. W napadowym migota-n i u lub trzepotaniu przedsionków podaje się przetwory naparstnicy (acetyldigitoksyna lub lanatozyd C dożylnie) i chinidynę. Zatrucie chinidyną przejawia się nudnościami lub wymiotami, szumem i dzwonieniem w uszach. Uwaga: jeśli wyżej opisane zaburzenia miarowości wystąpią w przebiegu naparstnicowania (możliwość przedawkowania naparstnicy) — należy naparstnicę odstawić i podać doustnie sole potasu. Skurcze przedwczesne (extrasystolia) jj dzieci rzadko wymagają postępowania doraźnego. Konieczność ta istnieje u dzieci z pierwotną chorobą serca w przypadku grożącego migotania przedsionków; ocena tego stanu głównie jednak opiera się na badaniu ekg. Stosuje się wtedy naparstnicę i chinidynę; w razie przykrych dolegliwości — przetwory barbiturowe, wyciąg belladony (0,002 — 0,01 3 razy dziennie). Jeśli skurcze dodatkowe pojawiają się w okresie leczenia naparstnicą, należy naparstnicę odstawić. Gdy chory wymaga dalszego leczenia, należy skierować go do szpitala. Zwolnienie tętna znacznego stopnia u dzieci z chorobami serca (wady wrodzone serca, choroba reumatyczna) lub w przebiegu ostrych chorób zakaźnych (zwłaszcza w błonicy) powinno nasuwać myśl o zaburzeniach w układzie przewodzącym i skłonić do wykonania ekg. Zespół Morgagni-Adams-Stokesa (M.A.S.) występuje w związku z nagłym niedokrwieniem mózgu spowodowanym ustaniem krążenia (zatrzymanie serca). W klinice dziecięcej M. A. S. spotykany jest rzadko. Zdarza się niekiedy u dzieci z całkowitym blokiem przedsionkowo--komorowym, najczęściej wrodzonym lub pooperacyjnym (w związku z operacją wady wrodzonej serca), rzadziej nabytym (choroba reumatyczna, błonica). Objawy. W przypadkach łagodniejszych (krótkotrwałe niedokrwienie) występuje przemijające zamroczenie („absen-ce"). Niewyczuwalne tętno i niesłyszalne tony serca pozwalają na odróżnienie zespołu M. A. S. od napadu „petit mai" w padaczce. Po kilkunastu sekundach czynność serca powraca, chory odzyskuje świadomość. Jeśli niedokrwienie utrzymuje się dłużej, dochodzi do całkowitej utraty świadomości, zaburzeń oddechu (bezdech) i niekiedy do drgawek. Jeśli napad przedłuża się ponad 3 — 4 min. — chory umiera. Postępowanie podstawowe dostępne we wszystkich warunkach: masaż serca przez klatkę piersiową polegający na rytmicznym (50 — 60 razy na min.) ugniataniu dolnej '/3 mostka z jednoczesnym (ale nie synchronicznym) wykonywaniem sztucznego oddechu „usta-usta". W czasie wykonywania tych zabiegów (nie przerywając ich) można chorego przetransportować do szpitala. Dzieci z przedsionkowo-komorowym blokiem serca, u których występują napady M. A. S. wymagają czujnej opieki (a już szczególnie w razie wystąpienia choroby zakaźnej), a niekiedy również leczenia farmakologicznego (efedryna, izu-prel, aludryna, alupent, ewentualnie kortykosterydy) lub zastosowania elektrycznego rozrusznika serca. Dzieci z blokiem serca winny pozostawać pod obserwacją poradni kardiologicznej. Zatrzymanie serca bez poprzedzających zaburzeń przewodzenia zdarzyć się może w zatruciach, w stanach wstrząsu, a nawet w czasie wykonywania większych zabiegów leczniczych lub diagnostycznych. Postępowanie: pośredni masaż serca, oddech „usta-usta , alupent lub adrenalina dosercowo. Należy pamiętać, że naparstnica, utrudniając przewodzenie, może te zaburzenia pogłębić. W razie konieczności stosowania środków nasercowych (niewydolność krążenia) należy raczej stosować strofantynę, która mniej utrudnia przewodzenie bodźców. Zwolnienie tętna z niemiarowością może być wyrazem nie-miarowości zatokowej, niezależnej od fazy oddechowej (w przebiegu gośćca, płonicy i błonicy) i nie wymagającej interwencji (rozpoznanie ustala ekg), lub niemiarowości oddechowej, u dzieci częstej i ocenianej jako fizjologiczna nieregu-larność rytmu. W razie niemożności wykonania ekg, niemiaro-wość oddechową oceniamy na podstawie jej zależności od fazy oddechowej (przyspieszenie tętna w czasie wdechu, zwolnienie w czasie wydechu, znikanie w okresie bezdechu). Obecność niemiarowości oddechowej nie wyłącza czynnego schorzenia serca.
ZACZOPOWANIE ŚWIATŁA TĘTNICY (ZATORY, ZAKRZEPY)
Zakrzepy, a zwłaszcza zatory w wieku dziecięcym, są na ogół rzadkie. Występują one niekiedy w przewlekłej niewydolności krążenia, w zapaleniu wsierdzia, wadach serca, po zabiegach operacyjnych, w przebiegu chorób zakaźnych. Postępowanie. W razie stwierdzenia lub podejrzenia zaczo-powania światła tętnicy (mózgowej, płucnej, obwodowej) należy chorego przewieźć szybko do szpitala z zachowaniem wszelkich środków ostrożności. Przed transportem wskazane jest podanie środków uspokajających (w zaczopowaniu tętnicy mózgowej morfina jest przeciwwskazana).