Polecamy najlepsza
praca.
Kliknij i wybierz
coś dla siebie!
CHOROBY Z OBJAWAMI ZE STRONY UKŁADU ODDECHOWEGO Alina Askanas
Podstawowym warunkiem powstania sinicy jest znaczne zwiększenie zawartości odtlenionej hemoglobiny (powyżej 5 g%) we krwi naczyń włosowatych, przy czym sinica zależy wyłącznie od bezwzględnej ilości hemoglobiny zredukowanej, a nie od stosunku hemoglobiny zredukowanej do hemoglobiny utlenionej. '
Niedotlenienie hemoglobiny zależy głównie od następujących mechanizmów:
Dołączania się krwi żylnej do krwi tętniczej (wady wrodzone serca z przeciekiem krwi z prawej do lewej połowy serca).
Nadmiernego wychwytywania tlenu przez tkanki w związku ze zwolnionym przepływem krwi przez naczynia włosowate (niewydolność krążenia).
3. Niedostatecznego utleniania się krwi w płucach na skutek
upośledzenia wymiany gazowej między powietrzem pęcherzy-
kowym, a krwią (niewydolność oddechowa).
Dla klinicznej oceny sinicy istotne jest zwrócenie uwagi na jej charakter i nasilenie, na dynamikę występowania i na objawy jej towarzyszące.
Sinica niezbyt intensywna o charakterze uogólnionym występuje głównie w niewydolności oddechowej i w zapaści. W stanach, w których hipoksemii towarzyszy hipokapnią obserwuje się sinicę „szarą", a w stanach hipoksemii z hiperkapnia — sinicę „czerwoną". Z reguły poprzedza ją duszność, która jest wczesnym objawem niewydolności oddechowej. Niewystępowanie duszności wyłącza niewydolność oddechową. Sinica „śliwkowa" części obwodowych (palce, wargi, małżowiny uszne, koniuszek nosa) występuje w ostrej niewydolności serca typu prawokomorowego (acrocyanosis). Towarzyszy jej powiększenie wątroby oraz nadmierne wypełnienie żył szyi.
Sinica z bladością („blada sinica") jest jednym z objawów niewydolności krążenia w przebiegu zapaleń mięśnia serca o różnej etiologii. Duże nasilenie sinicy jest charakterystyczne dla wrodzonych wad serca (choroba „błękitna") z przeciekiem żylno-tętniczym.
Czynnikiem wzmagającym stopień nasilenia sinicy u tych chorych jest poliglobulia związana z pobudzającym działaniem długotrwałego niedotlenienia na czynność krwiotwórczą szpiku. Odwrotnie w stanach niedokrwistości ze znacznym obniżeniem ogólnej ilości hemoglobiny we krwi sinica ma nasilenie mniejsze, a nawet (np. po krwotoku) może czasowo ustąpić.
Sinica u chorych z wrodzonymi wadami serca dotyczy głównie dystalnych odcinków ciała (nos, uszy, policzki, język, dziąsła, palce), przy czym często towarzyszy jej obecność palców pałeczkowatych z paznokciami w kształcie szkiełka zegarkowego. Zahamowanie rozwoju fizycznego, sinica i palce pałeczkowate nasuwają już przy oględzinach chorego myśl o wadzie siniczej serca.
Palce pałeczkowate występują niekiedy również u dzieci z-przewlekłą niewydolnością oddechową (w przebiegu dychawicy oskrzelowej, zwłóknienia płuc, marskości płuc z rozstrzeniami oskrzeli), jednakże u tych chorych zarówno zniekształcenie palców, jak i sinica są znacznie słabiej wyrażone, a wywiad i objawy fizykalne przemawiają za przewlekłą chorobą narządu oddechowego.
W przewlekłej niewydolności krążenia (z sinicą) — palców pałeczkowatych nie stwierdza się.
W bakteryjnym zapaleniu wsierdzia obserwuje się wprawdzie palce pałeczkowate, ale bez sinicy; skóra tych chorych jest wyraźnie blada lub bladożółtawa.
Ostro powstająca sinica występuje przeważnie w stanach wymagających szybkiej interwencji (nagła niedrożność górnych dróg oddechowych, ostre serce płucne, zatrucia).
Znaczne zmniejszenie sinicy pod wpływem dowozu tlenu przemawia raczej za jej pochodzeniem płucnym niż sercowym.
Analiza sinicy (oczywiście łącznie z wywiadem i badaniem chorego) wnosi więc niekiedy istotne wskazówki rozpoznawcze. Wśród czynników przyczynowych wywołujących sinicę największe znaczenie mają choroby układu krążenia i oddychania.
Wśród chorób układu oddechowego stwierdza się sinicę najczęściej w zaburzeniach drożności górnych dróg oddechowych i w zmniejszeniu powierzchni oddechowej płuc wskutek rozległych procesów chorobowych w miąższu płucnym.
Jeśli niedrożność górnych dróg oddechowych powstaje nagle, np. przy gwałtownym ucisku z zewnątrz (uduszenie) lub nagłym ich zatkaniu lub skurczu (duże ciało obce, obrzęk lub skurcz krtani, dławiec rzekomy, napad krztuśca), sinica występuje gwałtownie, ostro i niemal jednocześnie z dusznością. Jeśli niedrożność narasta powoli i stopniowo, sinica i duszność również mają charakter postępujący; dzieje się to tak zarówno w sprawach uciskowych (znaczne powiększenie węzłów chłonnych w gruźlicy węzłów lub ziarnicy złośliwej), jak i We-wnątrzkrtaniowych (dławiec błoniczy, małe ciało obce).
W przypadku uszkodzenia mięśni oddechowych (choroba Heinego-Medina, porażenie pobłonicze) sinica ma charakter postępujący lub nasila się napadowo.
Również stopniowo narasta zazwyczaj sinica (i duszność) w przypadku zmniejszenia powierzchni oddechowej płuc w przebiegu rozległych zmian miąższowych w płucach; nie-
kiedy jednak -(np. w zapaleniu płuc, zwłaszcza śródmiąższo-wym) może ona powstać ostro.
W zapaleniu płuc zwykle duszność przeważa nad sinicą, w gruźlicy prosówkowej natomiast, mimo niezbyt wielkiego nasilenia duszności i dobrego na ogół stanu krążenia, stwierdza się niekiedy wyraźną sinicę (zwłaszcza warg).
Oczywiście charakter wymienionych objawów nie stanowi dostatecznego miernika dla różnicowania zapalenia płuc z gruźlicą prosówkową. Rozpoznanie opiera się tu głównie na wywiadzie (kontakt z gruźlicą, zazwyczaj powolny początek choroby), na stwierdzeniu nikłych przeważnie objawów fizykalnych, a zwłaszcza na badaniu radiologicznym.
W chorobach narządu krążenia sinica może wy-stępować ostro, mieć charakter stały lub napadowy.
Ostre wystąpienie sinicy jest znamienne dla ostrej niewydolności krążenia na tle osłabienia prawej komory (w przebiegu ostrych chorób narządu oddechowego, zwężenia zastawki dwudzielnej) lub też na tle ostrego osłabienia obu komór (ostre choroby zakaźne, zatrucia, stany agonalne). Sinicy towarzyszy wówczas nadmierne wypełnienie żył, obwodowych, obrzmienie wątroby, rozszerzenie poprzecznego'wymiaru serca1 w prawo, niekiedy duszność. Oczywiście stan ten stanowi wskazanie do szybkiej interwencji. Niezbyt nagle, lecz stopniowo narastając, występuje sinica ,w zapaleniu osierdzia (jeżeli płynu wysiękowego jest dużo); towarzyszy jej zawsze duszność.
Postępującą sinicę spostrzega się w przewlekłej niewydolności krążenia na tle, osłabienia prawej komory (reumatyczne zapalenie mięśnia sercowego, zdekompensowane wady serca, przewlekłe choroby narządu oddechowego). O ocenie nagłości sprawy decyduje tu stan chorego.
Przyczyną występowania sinicy w przebiegu wad wrodzonych serca jest duży przeciek krwi z prawej do lewej połowy-serca. Warunkiem jego powstania jest współistnienie nieprawidłowych, połączeń między prawym a lewym sercem, z kierunkiem prądu krwi z prawa w lewo. Tego rodzaju warunki hemodynamiczne wynikają niekiedy z charakteru samej wady i wtedy sinica występuje w okresie noworodkowym lub wczesnym okresie niemowlęcym. Do wad tego typu należy przełożenie wielkich naczyń (prawa komora tłoczy przez aortę na obwód niemal wyłącznie krew żylną), a także ubytki w przegrodach serca skojarzone ze zwężeniem tętnicy płucnej (zespół Fallota) lub zwężeniem zastawki trójdzielnej
(wzrost ciśnienia w prawej komorze kieruje prąd krwi do lewej połowy serca). O nagłości postępowania w siniczych wadach serca decyduje rodzaj wady i spodziewany okres przeżycia. W wadach bezsiniczych (lub potencjalnie siniczych), jak np. w ubytku przegrody międzykomorowej i w przetrwałym przewodzie tętniczym Botalla, duży przepływ krwi przez płuca umożliwia dostateczne utlenienie krwi, co zapobiega wystąpieniu sinicy we wczesnym okresie życia. Nadmierny przepływ płucny jednak prowadzi do odruchowego zwężenia naczyń płucnych, z następowym zahamowaniem procesu rozwojowego tych naczyń (przetrwanie budowy płodowej) lub wtórnymi zmianami w tętniczkach płucnych. W wyniku tych zmian przepływ krwi przez płuca ulega postępującemu ograniczeniu. Prowadzi to nie tylko do upośledzonego utleniania •krwi, ale również do nadciśnienia płucnego. W początkowym okresie nadciśnienia płucnego przeciek ma- charakter dwukierunkowy i sinica występuje głównie w związku z wysiłkiem fizycznym lub w przebiegu choroby dodatkowej (zwłaszcza choroby zakaźnej lub narządu oddechowego).
Choroba dodatkowa u dziecka z wadą wrodzoną serca nakazuje skierowanie go do szpitala, ze względu na możliwość, a nawet prawdopodobieństwo, wystąpienia ostrej niewydolności krążenia lub innych groźnych powikłań.
Przy dalszym wzroście ciśnienia w krążeniu płucnym sinica przybiera charakter stały. W tej grupie wad wrodzonych serca napadowe pojawienie się sinicy jest objawem ostrzegawczym wskazującym na wyczerpywanie się zdolności adaptacji do istniejących zaburzeń hemodynamicznych. Wystąpienie sinicy stałej jest objawem rokowniczo niepomyślnym i wymaga skierowania chorego do ośrodka specjalistycznego celem szybkiego ustalenia kwalifikacji operacyjnej.
Należy pamiętać, że sinica występuje nie tylko w chorobach
układu oddechowego i krążenia. Zaburzenia w ośrod-
kowym układzie nerwowym niekiedy również
prowadzą do ostrego powstania sinicy (z dusznością). U dzieci
najczęściej bywa to w przebiegu drgawek tonicznych lub to-
niczno-klonicznych o różnej etiologii, rzadziej w przebiegu
zewnątrzpochodnego uszkodzenia ośrodka oddechowego (za-
trucie morfiną); oczywiście sinica zazwyczaj nie jest tu obja-
wem dominującym. /
W praktyce dziecięcej na uwagę zasługuje sinica polekowa; tu zwłaszcza wspomnieć należy o sinicy występującej przy leczeniu sulfonamidami. Sińca powstaje tu nie wskutek
zwiększenia zawartości hemoglobiny odtlenionej, lecz w związku z wiązaniem hemoglobiny przez sulfonamidy; połączenia te jednak są luźne i po zaprzestaniu podawania leku sinica ustępuje (p. tab. 2).
Zbliżone do sinicy zabarwienie skóry występuje w niektórych zatruciach powodujących nieprawidłowości hemoglobiny. Tlenek węgla inaktywuje część hemoglobiny, wypierając z niej tlen i tworząc hemoglobinę tlenko-węglową niezdolną do przenoszenia tlenu. Charakterystyczne dla zatrucia tlenkiem węgla jest żywoczerwone zabarwienie skóry i błon śluzowych; jednocześnie występują wymioty, niepokój, zaburzenia oddychania, a potem drgawki i utrata świadomości. W przypadkach o przebiegu niepomyślnym zgon następuje wśród objawów porażenia ośrodka oddechowego. Niektóre zatrucia (związki nitrowe i anilinowe, chlorany) wywołują methemoglobinemię. Szczególną skłonność do tworzenia methemoglobiny wykazują niemowlęta.
Dla methemoglobinemii charakterystyczna jest „sinica brunatna" przy niezbyt ciężkich (w łagodniejszych zatruciach) objawach ogólnych. Ciężkie przypadki wymagają postępowania doraźnego; stosowana jest tu tionina (katalizyna) lub błękit metylenowy dożylnie. Przypominające sinicę zabarwienie skóry obserwuje się również w methemoglobinemii wrodzonej występującej rodzinnie.
Patologiczny wzrost zawartości methemoglobiny we krwi można wykryć badaniem spektroskopowym krwi.
Stan śpiączkowy u dziecka uprzednio zdrowego, które zachorowało nagle wśród gwałtownych objawów, musi budzić' u lekarza myśl o możliwości zatrucia. Zatrucia w związku z podawaniem leków nie są częste, jednakże należy, zbierać i w tym kierunku wywiady (jakie leki otrzymywało i w jakich dawkach). Najczęściej zatrucia u dzieci bywają przypadkowe. W związku z tym w wywiadzie trzeba ustalić, jakie leki lub trucizny znajdowały się w miejscach dostępnych dla dziecka. Stany śpiączkowe występują przeważnie w wyniku ciężkich zatruć, nierzadko w końcowej fazie. Możliwości lecznicze są
wtedy zazwyczaj już niewielkie, nigdy jednak nie wolno rezygnować z usiłowań uratowania zatrutego.
Liczba trucizn i leków mogących prowadzić do śpiączki jest znaczna, dlatego, jeśli nie można w wywiadach ustalić, jaki środek wywołał zatrucie, należy dowiedzieć się, jakie objawy poprzedziły wystąpienie śpiączki. Stanowić to może wskazówkę dla właściwego postępowania leczniczego. Dla ustalenia rozpoznania prócz wywiadu posługujemy się badaniem resztek pokarmowych w wymiocinach (grzyby) lub popłuczynach żołądkowych, ewentualnie badaniem kału. Niektóre trucizny wykryć można w moczu (opium), w płynie mózgowo-rdzenio-wym (barbiturany) lub badaniem krwi (alkohol, CO). Niekiedy wskazówkę stanowi zapach wymiocin (benzyna). Z rejestru trucizn i leków, które mogą prowadzić do stanu śpiączkowego, wymienię najczęściej spotykane: barbiturany, przetwory makowca, wodzian chloralu, atropina (spożycie wilczej jagody, lulka czarnego lub bielunia kędzierzawego), santonina, feno-loftaleina, grzyby trujące (bedłka sromotna), benzyna, fenol, nafta, terpentyna, alkohol, tlenek węgla. -
Postępowanie. Ogólne zasady postępowania w zatruciach — usunięcie z ustroju czynnika szkodliwego i dążenie do jego zobojętnienia — obowiązują również w stanach śpiączkowych wywołanych zatruciem. Ponadto stany śpiączkowe jako bezpośrednio i w wielkiej mierze zagrażające życiu, wymagają szybkiego i energicznego leczenia objawowego, nawet przed zastosowaniem leczenia przyczynowego (przywrócenie drożności górnych dróg oddechowych, tlen, sztuczne oddychanie, kroplówka dożylna). Ponieważ u dzieci najczęstsze są zatrucia drogą doustną, obowiązuje płukanie żołądka (wyjątek stanowią żrące ługi i kwasy) lub wywołanie wymiotów. Przy płukaniu żołądka u chorego nieprzytomnego należy pamiętać o niebezpieczeństwie zachłystowego zapalenia płuc (zabieg wykonuje się układając chorego na brzuchu ze zwisającą głową).
Leczenie objawowe polega na:
przywróceniu drożności górnych dróg oddechowych (odessanie wydzieliny),
zwlaczaniu zapaści (kroplówka, osocze, środki krążeniowe),
zwalczaniu niewydolności oddechowej (tlen, sztuczne oddychanie),
uzupełnieniu wody i elektrolitów drogą dożylną,
przetoczeniu wymiennym krwi,
stosowaniu zapobiegawczym antybiotyków
Postępowanie przyczynowe zobojętniające zależy od rodzaju trucizny, która spowodowała stan śpiączkowy. Należy uwzględnić stosowanie środków utleniających: witamina C, witamina B2, naświetlanie lampą kwarcową.
Stany śpiączkowe u chorych z zatruciem wymagają natychmiastowego wkroczenia lekarskiego. Zabiegi najbardziej doraźne i możliwe do wykonania w warunkach pozaszpitalnych należy zastosować na miejscu. Po usunięciu bezpośredniego zagrożenia lub po zastosowaniu wskazanych środków (w zależności od rodzaju zatrucia) należy dziecko skierować do szpitala, jeśli znajduje się on blisko. Jeśli szpital jest daleko, należy chorego wysłać dopiero wtedy, gdy nie grozi mu ponowienie się niebezpiecznego stanu lub w razie bezskutecznego wyczerpania wszystkich dostępnych środków pomocy. Świadomość, żę w warunkach szpitalnych istnieją możliwości uratowania chorego, których w miejscu pobytu chorego nie mamy, nakazuje oczywiście jak najszybsze skierowanie go do szpitala, pod opieką lekarza lub pielęgniarki.
Lekarz, który staje przy łóżku chorego dziecka, stara się odpowiedzieć przede wszystkim na dwa pytania wielkiej wagi: 1) jaki jest stan ogólny dziecka; czy jest ono lekko, czy też ciężko chore? 2) jaki objaw lub jakie objawy przeważają w obrazie chorobowym?
Jeżeli stwierdzamy kilka objawów dominujących, usiłujemy powiązać je w jeden zespół (np. zespół płucny, sercowo--naczyniowy, mózgowy, oponowy, otrzewnowy, toksyczny itd.). Niekiedy jednak w obrazie chorobowym współistnieje kilka zespołów chorobowych. Odróżnienie poszczególnych zespołów przedstawia nieraz znaczne trudności, zwłaszcza jeśli bardzo ciężki stan chorego wymaga szybkiej decyzji lekarza. Szczególne trudności powstają przy różnicowaniu zespołu płucnego z sercowo-naczyniowym, zwłaszcza w wieku dziecięcym.
W ustaleniu rozpoznania choroby podstawowej kierujemy się oczywiście nie tylko rozważaniem charakteru objawów
dominujących, lecz również dokładną analizą wywiadów. Bardzo istotne znaczenie ma kolejność powstawania objawów (np. sinica wczesna w niewydolności serca, sinica późna w niewydolności oddechowej), rozwój poszczególnych zakłóceń czynności ustroju (dynamizm choroby) i ocena kliniczna stwierdzanych zmian narządowych. Niekiedy na tych przesłankach udaje się szybko ocenić charakter zespołu dominującego i jego przyczynę.
Obserwacja 1. A. M., 9 mies. nr ks. ch. 221/30. Przybywa na izbę przyjęć w stanie bardzo ciężkim. Uderza znaczna duszność wdechowo-wydechowa (60 oddechów na min.), wybitna sinica odcinków obwodowych (acrocyanosis). Dziecko zamroczone, gorączka 40°, tętno 150/min., kaszel, palce pałeczkowate. Wątpliwości, czy objawy te zależą od zaburzeń w układzie oddychania, czy krążenia, wyjaśnia już sam wywiad (dziecko od urodzenia ma sinicę, często miewa napady duszności) i ogólne wrażenie (sinica obwodowa, palce pałeczkowate). Bardzo znacznie powiększone serce oraz szmer skurczowy i rozkurczowy o rozległym promieniowaniu potwierdzają rozpoznanie wady wrodzonej serca. Dalsze spostrzeganie wyjaśnia, że przyczyną gorączki i gwałtownego pogorszenia stanu dziecka jest ropne zapalenie ucha środkowego. Leczenie środkami nasercowymi (strofantyna). pozwala opanować groźny stan dziecka; w miarę cofania się zmian ropnych w uchu (antybiotyki) poprawia się czynność układu krążenia.
Nieraz jednak trudności w ocenię charakteru i przyczyny zespołu dominującego w obrazie chorobowym są większe.
Obserwacja 2. Chory K.^B., 11 mies:, nr ks. ch. 2232/283. Dziecko przybywa do kliniki w stanie bardzo ciężkim. Uderza bladość skóry z sinicą odcinków dalszych, przyspieszony i powierzchowny oddech, niepokój. Wywiad: dnia poprzedniego wystąpił kaszel, duszność, gorączka 38°, wymioty. Badanie wykazuje furczenia i świsty, rytm cwałowy serca, tętno 130/min., znacznie powiększoną wątrobę. Lekarz dyżurny podejrzewa zapalenie płuc z niewydolnością oddechową i wtórnymi zaburzeniami ze strony układu krążenia — dziecko po kilku godzinach umiera.
Badanie anatomopatologiczne wykrywa sprężyste zwłóknienie wsierdzia (fibrodastosis endocardii) z przerostem i zmianami zwyrodnieniowymi w mięśniu serca, zapalenie tchawicy i oskrzeli.
W tym przypadku dokładniejsze badanie fizykalne wykazałoby bardzo znaczne powiększenie serca, nasuwające myśl o pierwotnej chorobie mięśnia serca.
Trudności rozpoznawania i różnicowania zaburzeń układu oddechowego i krążenia wynikają, (pominąwszy już często
współistnienie tych stanów) przede wszystkim z faktu, że w obu tych zespołach występuje wiele objawów wspólnych (zaburzenia oddechu, sinica, kaszel, przyspieszenie tętna, niepokój).
Z objawów wspólnych na omówienie zasługują zwłaszcza duszność i sinica z następujących względów.
Duszność i sinica są to objawy wprawdzie niekiedy występujące i w schorzeniach innych układów (schorzenia ośrodkowego układu nerwowego, zaburzenia biochemiczne i in.), ale najbardziej charakterystyczne są dla zaburzeń układu oddychania i krążenia.
Duszność i sinica występują zazwyczaj w ostrych i ciężkich zaburzeniach tych układów.
Wnioski wysnuwane z analizy tych objawów niejednokrotnie naprowadzają lekarza na prawidłowe rozpoznanie i pozwalają na zajęcie właściwego stanowiska w stosunku do chorego dziecka.
Istotą oddychania jest wymiana gazów między ustrojem a środowiskiem zewnętrznym
Sprawność wymiany gazowej uwarunkowana jest prawidłową czynnością regulacji nerwowo-humoralnej oddychania, prawidłową czynnością narządu oddechowego oraz układu krążenia
W ocenie klinicznej zaburzeń oddychania zwracamy uwagę na rytm (częstość i miarowość), głębokość, nasilenie i charakter ruchów oddechowych.
Nasilenie (utrudnienie) oddechu ze zmianą rytmu i głębokości oddychania i podmiotowym uczuciem braku powietrza nazywamy dusznością (dyspnoe).
Podmiotowe uczucie duszności związane jest ze spadkiem rezerwy oddechowej, nie zawsze jest ono jednak proporcjonalne do ciężkości choroby, zależy bowiem również od nagłości jej powstania i od wrażliwości osobniczej. U małego dziecka, które nie skarży się na uczucie braku powietrza, ocena duszności opiera się ha stwierdzeniu zmiany rytmu i głębokości oddychania i utrudnienia oddechu z uruchomieniem pomocniczych mięśni oddechowych
Duszność jest sygnałem alarmującym, że ustrój zbliża się do granic swoich możliwości oddechowych, że zagraża mu stan niewydolności oddechowej z niedotlenieniem krwi (hipokse-
mia) i tkanek (hipoksja, anoksja), a czasami również z nagromadzeniem we krwi dwutlenku węgla (hiperkapnia).'
Wśród czynników przyczynowych największą rolę w powstawaniu duszności odgrywają choroby narządu oddechowego i krążenia.
Duszność powstającą w przebiegu chorób narządu oddechowego nazywamy dusznością oddechową (dyspnoe respira-toria).
■ W zależności od lokalizacji zmian w układzie oddechowym można rozróżniać duszność pochodzenia krtaniowego, oskrzelowego, płucnego i opłucnowego oraz duszność związaną z upośledzeniem czynności mięśni oddechowych. O rozpoznaniu duszności oddechowej decyduje często — oparte na innych przesłankach — rozpoznanie podstawowej, choroby narządu oddechowego. W okresach wczesnych choroby i w przypadkach wątpliwych jednak niezmiernie ważne wskazówki diagnostyczne uzyskuje się na podstawie oceny charakteru duszności.
Ostra duszność krtaniowa charakteryzuje się zwolnionym i utrudnionym wdechem, z udziałem w oddychaniu pomocniczych mięśni oddechowych; szczególnie charakterystyczne jest „wciąganie" przestrzeni nadmostkowej. Do mniej stałych objawów należy świst zwężeniowy (stridor), zmiana zabarwienia głosu (chrypka, afonia) i szczekający kaszel. Obraz ten przemawia za znacznym upośledzeniem dostępu powietrza do płuc wskutek zwężenia krtani. Ostra 'hipowentylacja płuc może doprowadzić do niewydolności oddechowej z zespołem hipoksemii z hiperkapnia.
W ocenie przyczyny ostrej duszności krtaniowej duże usługi oddaje dokładne zebranie wywiadu, zwłaszcza w kierunku nagłości jej powstania (ponadgłośniowe zapalenie krtani, ciało obce, alergiczny obrzęk krtani), czy też stopniowego narastania (błonica krtani) lub napadowego jej występowania, przeważnie w nocy, wraz ze szczekającym kaszlem (ostry nieżyt podgłośniowy krtani, czyli dławiec rzekomy).
Istotne wskazówki orientacyjne uzyskać można również ha podstawie oceny charakteru i kolejności występowania objawów towarzyszących duszności, takich jak chrypka i afonia w krupie, napadowy kaszel z dławieniem i następową chrypką przy zaleganiu ciała obcego w krtani, wysoka gorączka, niepokój i ciężkie objawy toksyczne w ostrym włóknikowym zapaleniu krtani, trudności połykania w obrzęku krtani.
Ważną wskazówkę rozpoznawczą stanowić może młody wiek
dziecka (laryngitis acuta jibrinosa, pseudocroup, laryngospas-mus tetanicus) i choroby współistniejące (błonica gardła, ostre schorzenia górnych dróg oddechowych, odra).
Ostra duszność krtaniowa wymaga szybkiego, doraźnego postępowania, zwłoka bowiem grozi dziecku śmiercią. Jeśli leczenie nie zostanie zastosowane dostatecznie wcześnie, może nastąpić szybki zgon z powodu uduszenia lub. późniejszy w związku z anoksemią i hiperkapnia powstałą w toku ciężkiej niewydolności oddechowej. W większości przypadków ostrej duszności krtaniowej konieczna jest współpraca pediatry z laryngologiem.
W przypadku podejrzenia ciała obcego w krtani należy natychmiast przesłać dziecko do szpitala celem wykonania laryngoskopii; jeśli dziecko jest w stanie asfiksji, może zaistnieć konieczność szybkiego wykonania tracheotomii. W zapaleniach krtani z niezbyt nasiloną dusznością stosuje się postępowanie zachowawcze (inhalacje, antybiotyki, ostrożne podawanie tlenu, małe dawki luminalu). W przypadkach cięższych nie należy podawać tlenu ani dużych dawek środków uspokajających przed uzyskaniem częściowej choćby poprawy wentylacji płuc. Występująca u dzieci z ostrą dusznością krtaniowa ciężka niewydolność oddechowa z objawami niedotlenienia -i retencji dwutlenku węgla stanowi wskazanie do wykonania intubacji lub tracheotomii.
Duszność oskrzelowa cechuje się utrudnieniem wydechu, który jest wyraźnie wydłużony i nasilony i towarzyszy mu przeważnie kaszel, a niekiedy męczące uczucie braku powietrza. Jeśli wydech jest bardzo uciążliwy, chory szuka pozycji siedzącej i uruchamia pomocnicze mięśnie oddechowe. Świsty i furczenia słyszalne są często nie tylko podczas osłuchiwania klatki piersiowej, lecz również z dalszej odległości („granie w piersiach"). Duszność wydechowa powstaje najczęściej w związku z kurczowym zwężeniem oskrzeli (asthma •bronchiale, bronchitis spastica), rzadziej wskutek spraw prowadzących do ucisku na oskrzela, np. gruźlicy węzłów tchawi-czo^oskrżelowych; tej ostatniej sprawie towarzyszy napadowy/ kaszel (metaliczny, niekiedy dwutonowy).
U dzieci małych duszność oskrzelowa może mieć charakter, wdechowo-wydechowy z przyśpieszeniem oddechu, co utrudnia jej ocenę. Za dusznością na tle bronchospastycznym przemawiają współistniejące objawy nieżytowe górnych dróg oddechowych i korzystny wpływ leków rozszerzających oskrzela.
W przypadkach uporczywej duszności wydechowej o nie wy-
jaśnionej przyczynie wskazane jest wykonanie bronchoskopii. Ciężka przedłużająca się duszność wydechowa może prowadzić do niewydolności oddechowej różnego stopnia (od często obserwowanej lekkiej hipoksemii z hipokapnią wskutek hiper-wentylacji '■— do rzadko występującego ciężkiego zespołu hipoksemii z hiperkapnia), do ostrego serca płucnego lub — ostrej niewydolności krążenia.
Duszność w przebiegu chorób płuc cechuje się oddechem przyspieszonym i powierzchownym. Zależeć to może zarówno od rozległości procesu chorobowego (znaczne zmniejszenie powierzchni oddechowej płuc i wynikające stąd zaburzenia wymiany gazowej), jak i od działania czynnika zakaźno-toksycz-nego uszkadzającego ośrodkowe mechanizmy regulacji oddychania, wreszcie od pobudzenia ośrodka oddechowego drogą przeniesienia podniet nerwowych z zakończeń płucnych nerwu błędnego. W związku z tym w chorobach płuc (zapalenie płuc, gruźlica płuc prosówkowa lub wysiękowa, ostro powstała nie-dodma, rozedma wentylowa) duszność nie musi być proporcjonalna do rozległości zmian w płucach, zależy bowiem również od nagłości powstania choroby, od zjadliwości zarazka i od stopnia zatrucia ustroju. W stanach tych dziecko sprawia wrażenie bardzo ciężko chorego. Duszność przejawia się oddechem utrudnionym, przyspieszonym i powierzchownym; towarzyszy jej niekiedy stękanie wydechowe. Charakterystyczne jest rozszerzanie skrzydełek nosa, gorączka, niekiedy szare zabarwienie skóry.
Dołączająca się bardzo często, zwłaszcza u niemowląt, ostra niewydolność oddechowa z hipoksemią i hipokapnią (związana z nadmierną wentylacją płuc), a nierzadko również i niewydolność krążenia stanowią poważne zagrożenie życia.
Postępowaniem z wyboru jest (obok leczenia przyczynowego) wczesne zastosowanie tlenoterapii.
Podobnie ciężki obraz chorobowy powodować mogą stany chorobowe opłucnej. Gromadzący się szybko płyn wysiękowy lub powietrze w opłucnej powoduje ucisk płuca, zmniejszając w dużym stopniu jego powierzchnię oddechową (a przesunięcie śródpiersia zakłóca czynność oddechową również i drugiego płuca) i prowadzi do zaburzenia krążenia płucnego: znaczne podrażnienie zakończeń nerwów czuciowych opłucnej dodatkowo jeszcze sprzyja pobudzeniu ośrodka oddechowego. Szczególnie dramatyczny jest obraz chorego z samorodną odmą zastawkową. We wszystkich tych stanach chorobowych istnieje bezwzględnie konieczność udzielania po-
mocy doraźnej; z drugiej strony niezbędne jest ustalenie przyczyny duszności, tj. właściwe rozpoznanie choroby, gdyż sprawą zasadniczą jest leczenie przyczynowe.
Duszność związana z upośledzeniem czynności mięśni oddechowych (choroba Heinego-Medina, porażenia pobłonicze) cechuje się oddechem powierzchownym i przyśpieszonym z utrudnieniem wdechu (porażenie mięśni międzyżebrowych) lub wydechu (porażenie przepony).
W przypadkach lżejszych zaburzenia oddechu są niezbyt nasilone i same przez się nie wymagają postępowania doraźnego, natomiast w przypadkach ciężkiej hipowentylacji (hipo-ksemia z hiperkapnia) konieczne jest zastosowanie respiratora.
Dokładna obserwacja zachowania się w czasie oddychania mięśni międzyżebrowych (nieruchomość — całkowita lub częściowa — klatki piersowej), przepony i mięśni brzucha nasuwa właściwe podejrzenie, które należy potwierdzić w oparciu o dokładne dane z wywiadu i na podstawie stwierdzenia innych objawów charakterystycznych dla wymienionych spraw chorobowych.
Leczenie chorych z uszkodzeniem mięśni oddechowych wymaga hospitalizacji w ośrodkach specjalistycznych, gdzie istnieją warunki do zastosowania w razie potrzeby oddychania wspomaganego przy użyciu respiratora.
Duszność sercowa (dyspnoe cardiaca) powstaje głównie w związku z przekrwieniem biernym płuc, które zmniejsza elastyczność tkanki płucnej, co prowadzi do upośledzenia wentylacji płuc i do zaburzenia regulacji nerwowej oddychania. Duszność sercowa cechuje się oddechem płytkim, przyśpieszonym i utrudnionym. Towarzyszy jej często pokasływa-nie, a niekiedy suchy, męczący kaszel o charakterze kurczowym. Duszność jest u dziecka wskaźnikiem ciężkiej choroby serca.
Duszność napadowa (obrzęk płuc) jest stanem groźnym, wymagającym doraźnej pomocy. Obrzęk płuc jako wyraz wybiórczej niewydolności lewej komory serca spotyka się w klinice dziecięcej niezbyt często. Występuje on niekiedy u dzieci ze zwężeniem cieśni tętnicy głównej, z przetrwałym przewodem Botalla, ze sprężystym zwłóknieniem wsierdzia, z nadciśnieniem tętniczym (zwłaszcza przy nagłej zwyżce ciśnienia). W obrazie klinicznym uderza silna duszność ze znacznym przyspieszeniem oddechu i uporczywym, napadowym kaszlem (odkrztuszanie pienistej krwawej plwociny spotyka się u ma-
łych dzieci bardzo rzadko), rzężenia drobnobańkowe u podstawy płuc, przyśpieszenie czynności serca, czasami rytm cwałowy.
Obrzęk płuc, z przyczyn pierwotnie pózasercowych najczęściej spotykany jest u dzieci w przebiegu ostrego kłębkowego zapalenia nerek, rzadziej w ostrej niezapalnej niewydolności nerek (wstrząs) lub w związku ze znacznym uszkodzeniem włośniczek płucnych i wzmożeniem ich przepuszczalności (zatrucia, niektóre postacie ciężkich zapaleń płuc). Dramatyczny obraz obrzęku płuc spotyka się u chorych z krwotocznym reumatycznym zapaleniem płuc (nawał uogólniony z obrzękiem płuc).
Obserwacja. Dziecko 6-letnie z wykształconą wadą mitro--aortalną przybyło do kliniki w toku kolejnego ostrego rzutu choroby reumatycznej z objawami ciężkiej niewydolności krążenia. Leczenie środkami przeciwreumatycznymi i nasercowymi nie przynosiło poprawy. Dziewiątego dnia pobytu w klinice nastąpiło gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego ze znacznym nasileniem duszności i sinicy i odkrztuszaniem przy, kaszlu plwociny podbarwionej krwią. Jednocześnie stwierdzono inne objawy skazy krwotocznej (wylewy do skóry i błon śluzowych) i obustronne zmiany fizykalne w płucach (stłumienie, trzeszczenia i rzężenia drobno-i średniobańkowe). W 40 godz. później dziecko zmarło. Wynik badania anatomopatologicznego (w skrócie): Carditis chronica exa-cerbata et hepatitis rheumatica. Pneumonia haemorrhagica rheu-rriatica.
Duszność wysiłkowa jest jednym z najwcześniejszych objawów przewlekłej niewydolności krążenia. Początkowo występuje ona tylko po większych wysiłkach, potem po coraz mniejszych (u niemowląt ujawnia się podczas krzyku i w czasie przyjmowania pokarmów), aż wreszcie przechodzi w .duszność stałą spoczynkową.
Duszność stała spoczynkowa, nasilająca się podczas wysiłku, jest objawem rokowniczo ■ niepomyślnym. Badanie fizykalne wykrywa z reguły u. tych chorych, rzężenia niedźwięczne u podstawy płuc. W tym okresie choroby stwierdza się jednocześnie i inne objawy niewydolności krążenia — najczęściej powiększenie wątroby i powiększenie serca, rzadziej obrzęki i przesięki. Dołączenie się przesięków, zwłaszcza opłućnowych nasila zazwyczaj istniejącą duszność.
Odróżnienie duszności sercowej od duszności oddechowej jest sprawą wielkiej wagi. Zagadnienie to należy rozstrzygać na podstawie całości obrazu chorobowego, a nie tylko na pod-
5*
67
:stawie analizy charakteru samej duszności. Niekiedy bardzo istotne wskazówki różnicowe wnoszą wywiady (wada wrodzona lub nabyta serca, choroba reumatyczna). Niekiedy badanie chorego pozwala na stwierdzenie choroby podstawowej .(stwarzającej warunki do powstania duszności bądź oddechowej, bądź sercowej), niekiedy nawet poszczególne objawy zwracają myśl lekarza we właściwym kierunku (np. garb sercowy, mruk koci, wypełnienie żył szyjnych, znaczne powiększenie wątroby, znaczne powiększenie sylwetki serca, szmery zastawkowe lub osierdziowe). W ocenie zmian fizykalnych w płucach należy pamiętać o różnicowaniu zmian zapalnych z zastoinowymi. Z badań pomocniczych duże usługi oddaje badanie radiologiczne i elektrokardiograficzne.
Znaczne zmniejszenie duszności pod wpływem wdychanego ■tlenu przemawia za dusznością oddechową.
Należy pamiętać, że duszność oddechowa i sercowa mogą się kojarzyć (ostra niewydolność krążenia w przebiegu chorób narządu oddechowego, ostra niewydolność oddechowa w przebiegu niewydolności krążenia z zastojem w płucach). Są to stany groźne dla życia i wymagają energicznej postawy lekarza (tlen, strofantyna). Zaburzenia oddechu są wprawdzie charakterystyczne dla chorób układu oddechowego i krążenia, nie wolno jednak zapominać, że mogą występować i w innych chorobach.
Duszność toksyczna (dyspnoe toxica). Dużą grupę zaburzeń oddychania powstających w związku z podrażnieniem ośrodka oddechowego jadami gromadzącymi się w ustroju objęto nazwą duszności toksycznej.
Wśród czynników przyczynowych prowadzących do duszności toksycznej pierwsze miejsce zajmują stany prowadzące do zaburzeń równowagi biochemicznej ustroju, jak: śpiączka cukrzycowa, mocznica, biegunka toksyczna, napad kwasicy okresowej i niektóre zatrucia (salicylany, aceton). Zaburzenia oddechu przejawiają się tu w postaci oddechu przyspieszonego i pogłębionego, często w postaci charakterystycznego oddechu Kussmaula. Oddech Kussmaula nakazuje jak najszybsze ustalenie rozpoznania i wdrożenie natychmiastowego. leczenia, gdyż jest objawem ciężkich; przeważnie groźnych dla życia stanów chorobowych.
Do tejże grupy można włączyć duszność w przebiegu ostrych c ho rób zakaźnych i chorób gorączkowych (zwiększenie ciepłoty krwi wpływa pobudzająco na ośrodek oddechowy); zaburzenia oddechu
przeważnie jednak cechują się tu tylko przyśpieszeniem oddechu (bez pogłębienia i utrudnienia).
W schorzeniach ośrodkowego układu nerwowego spostrzega się ciężkie zaburzenia oddechu wynikające bądź ze wzmożenia, bądź z osłabienia wrażliwości ośrodka oddechowego.
Zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego, urazy mózgu, znaczne zubożenie krwi w tlen i znaczne przeładowanie krwi dwutlenkiem węgla, ciężkie zatrucia (luminal, morfina), znaczna alkaloza — prowadzą do obniżenia pobudliwości ośrodka oddechowego. Wyrazem tego jest wystąpienie oddechu Cheyne-Stokesa i oddechu Biota, które stanowią signum mali ominis. Oddychanie okresowe (oddech niemiarowy i zwolniony z okresem bezdechu) jest groźnym objawem klinicznym, świadczącym o zaburzeniu czynności regulacyjnej kory mózgowej, o osłabieniu pobudliwości ośrodka oddechowego, głównie wskutek jego niedotlenienia (tlen poprawia w tych przypadkach czynność oddechową).
Ponieważ u dzieci najczęstszą przyczynę oddychania okresowego stanowią choroby układu nerwowego przebiegające ze wzmożeniem ciśnienia śródczaszkowego — istotna jest tu szybkość postępowania, zwłaszcza w stanach, w których istnieje jeszcze możliwość uratowania życia dziecka (gruźlicze zapalenie mózgu i opon, operacyjne guzy mózgu).
Konieczność szybkiej, energicznej pomocy w zaburzeniach oddechu spowodowanych zatruciami (barbiturany, morfina, niektóre środki owadobójcze, tlenek węgla, jad kiełbasiany, pochodne benzenu) jest oczywista.
Stan hipowentylacji bezpośrednio zagrażający życiu wymaga doraźnego postępowania objawowego (udrożnienie dróg. oddechowych, sztuczne oddychanie na przemian z tlenotera-pią) czasami jeszcze przed zastosowaniem odpowiednich odtrutek.
W lżejszych przypadkach uzyskuje się niekiedy poprawę przez podawanie leków zwiększających pobudliwość ośrodków oddechowych. Na uwagę pod tym względem zasługuje miko-ren w dużych dawkach (1—2 amp. dożylnie co 1.— 2 godz., a potem l/z — 1 amp. co kilka godz.) nie przekraczając 10 amp. łącznie.
W przypadkach ciężkich konieczne bywa wykonanie tracheotomii i zastosowanie oddychania wspomaganego przy użyciu aparatów mechanicznych.
Niekiedy zmiany w ośrodkowym układzie
nerwów y m (tężec, epilepsja, drgawki różnego pochodzenia) prowadzić mogą do długotrwałego zatrzymania oddechu (apnoe). Stałym objawem towarzyszącym dłużej trwającemu bezdechowi jest sinica.
Znaczenie rokownicze tego objawu zależy od choroby podstawowej: bezdech z powodu niedrożności górnych dróg oddechowych grozi uduszeniem; niekiedy zagraża życiu bezdech w skurczu krtani i tężcu. Bezdech w padaczce, drgawkach z afektu i w krztuścu nie przedstawia na ogół większego niebezpieczeństwa.
Duszność w chorobach krwi. Niekiedy przyczyną wystąpienia duszności są znaczne zmiany składu krwi w przebiegu ciężkich niedokrwistości i białaczki. Duszność ma tu zazwyczaj charakter wysiłkowy. Objaw ten stwierdza się częściej w niedokrwistościach niedobarwliwych niż nadbarwliwych {zwiększona ilość hemoglobiny sprzyja większej zdolności wiązania tlenu i stwarza większe możliwości dostatecznego utlenienia komórek).
Duszność w tych stanach nie stanowi o konieczności nagłego wkroczenia, jednakże świadczy o ciężkości tych chorób, i z tego względu chorzy nią dotknięci wymagają umieszczenia w szpitalu. Za bardziej naglące uważamy ciężkie niedokrwistości, gdyż posiadamy w zakresie ich leczenia dość duże lub nawet pełne możliwości uratowania i wyleczenia chorego. Białaczka, jako choroba na razie nieuleczalna, jest w mniejszym stopniu chorobą naglącą. Decyzja jednak i ocena nagłości zależy od prawidłowego rozpoznania, które w warunkach ambulatoryjnych jest bardzo trudne lub niemożliwe ze względu na konieczność badań specjalistycznych; leczenie w tych sprawach (np. częste przetaczanie krwi) również wymaga warunków szpitalnych. Jeśli stanom tym towarzyszy skaza krwotoczna, należy je zaliczyć oczywiście dó przypadków naglących.
Ze względu na wysiłkowy charakter duszność w niedokrwistości należy niekiedy różnicować z dusznością sercową, zwłaszcza że w przebiegu ciężkich anemii często stwierdza, się powiększenie serca i szmer skurczowy na koniuszku. Wywiady (wada serca wrodzona, choroba reumatyczna, choroba zakaźna prowadząca do niewydolności krążenia), towarzysząca duszności sinica odcinków obwodowych, powiększenie wątroby, obrzęki — przemawiają za sercowym pochodzeniem duszności.
W zaburzeniach składu krwi duszność nie jest objawem 70
pierwszoplanowym; nie towarzyszy jej sinica. Uderza zwykle bladość lub żółtawe zabarwienie skóry, często stwierdza się inne objawy nasuwające myśl o chorobie układu krwiotwórczego (powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, objawy skazy krwotocznej). W przypadkach wątpliwych rozstrzyga morfologiczne badanie krwi.
Obserwacja. 5-letni chłopiec przybył do kliniki z powodu gorączki, kaszlu, szybkiego męczenia się i duszności po ruchach i wysiłku. Powiększenie serca, szmer skurczowy na koniuszku, powiększenie wątroby mogły nasuwać myśl, że duszność wysiłkowa spowodowana jest niewydolnością krążenia u dziecka z wadą serca. Jednakże uderzająca bladość skóry z żółtym odcieniem i powiększenie śledziony skierowały uwagę na układ krwiotwórczy. Dalsze badania wyjaśniły, że dziecko chore jest na niedokrwistość hemolityczną wrodzoną (uprzednio nie rozpoznaną). Powiększenie serca i szmer skurczowy na koniuszku ustąpiły w kilka miesięcy po splenektomii.
Z rozważań tych wynika, że zaburzenia oddechu występują nie tylko w przebiegu chorób układu oddechowego, lecz również w zaburzeniach układu krążenia, układu nerwowego, (choroby układu nerwowego, stany toksyczne, zatrucia lekowe, zaburzenia składu krwi, gorączka). Spotykamy również zaburzenia oddechu fizjologiczne (sen, wysiłek fizyczny, podniecenie psychiczne, krzyk). Jeżeli z charakteru zaburzeń oddechu mamy oceniać nagłość sprawy, to podkreślić należy znaczenie duszności wdechowej jako wyrazu przeszkody w górnych drogach oddechowych, dużego oddechu w stanach toksycznych, niemiarowości — w zatruciach lekowych i chorobach układu nerwowego, duszności wdechowo-wydechowej — w chorobach układu krążenia i płucno-opłucnowych. Należy pamiętać, że o nagłości decyduje nie tylko typ zaburzenia, ale również i przyczyna, która go wywołała (tab. 1).