CHOROBY Z PRZEWAGĄ WYMIOTÓW
Jak wynika z przedstawionego przez nas powyżej materiału, wymioty stanowią bardzo częsty objaw w szeregu chorób o rozmaitej etiologii oraz różnej patogenezie. Istnieje jednak kilka stanów chorobowych, w których wysuwają się one na pierwszy plan. Wymagają one nie zawsze jednakowej postawy lekarza z punktu widzenia nagłości interwencji leczni-
czych; wszystkie jednak zmuszają lekarza do czujności i przygotowania się do bardziej radykalnej decyzji w razie nieskuteczności leczenia zachowawczego.
Leczenie zachowawcze polega niemal zawsze na uzupełnieniu ubytku wody oraz elektrolitów (chloru, sodu i potasu, a stąd częstokroć zastosowania kroplówki dożylnej). Poza tym każda z tych chorób posiada swoją specyfikę, a stąd daje wskazania do odmiennego postępowania farmaceutycznego.
Adrenogenitalny zespół utraty sóli
W tym miejscu należy wspomnieć o wrodzonym zaburzeniu w przemianie materii związanym z dysfunkcją nadnerczy. Z powodu defektu enzymatycznego zostaje zahamowane wytwarzanie glikokortykoidów (Kortisol) oraz mineralokorty-koidów. Powoduje to kompensacyjnie zwiększoną czynność przysadki, wzmożone wytwarzane ACTH, doprowadza do wzmożonej czynności hormonów androgennych. Wskutek tego występują objawy przedwczesnego rozwoju narządów płciowych męskich. Te objawy wirylizmu szczególnie są widoczne u dziewczynek, ujawniają się w postaci pseudohermafrody-tyzmu. Wskutek niewydolności nadnerczy w wieku 2—3 tyg. występują objawy charakterystyczne dla choroby Addisona: nagła utrata elektrolitów z obniżeniem poziomu sodu, z podwyższeniem poziomu potasu. Towarzyszą temu uporczywe wymioty. W przeciwstawieniu do zwężenia odźwiernika wydalanie chloru z moczem nie jest obniżone. Natomiast stwierdza się wyraźnie zmniejszone wydalanie 17-ketosteroidów. Ten wysoce niebezpieczny stan nie może być przeoczony. U dziewczynek na właściwe rozpoznanie naprowadzają dające się z łatwością stwierdzić objawy somatyczne, wirylizmu. U chłopców rozpoznanie jest trudniejsze. Ratuje dziecko przed śmiercią podanie soli, ok. 5 g dziennie, raczej w postaci kroplówki ze względu na uporczywe wymioty, jednocześnie podajemy kortyzon 20 mg dziennie oraz mineralokortykoidy (dezoksykortykosteron — dezoksykorton). Leczenie tego typu musi być stosowane całymi latami. Chociaż objawy wirylizmu nie ustępują, w późniejszym wieku wyrównują się zaburzenia elektrolitowe.
Kurcz wpusłu żołądka (achalasia)
Objawy mogą być całkowicie podobne do stanu zwiotczenia tego samego odcinka anatomicznego, natomiast odmienny jest objaw radiologiczny. Podczas gdy w zwiotczeniu mamy do czynienia z normalnymi zarysami przełyku i żołądka, a tylko z masywnym odpływem papki z żołądka do przełyku, to w stanach kurczu wpustu żołądka obserwuje się rozszerzenie prze- łyku, z jednoczesnym zwężeniem wpustu żołądka. I tutaj rokowanie jest na ogół korzystne. Wskazane są środki przeciw-kurczowe, podobne do tych, jakie stosujemy w przerostowym zwężeniu odźwiernika. Pomimo często występujących nawrotów osiąga się zazwyczaj całkowite wyleczenie. W uporczywych jednak przypadkach należy pod kontrolą radiologiczną dokonać rozszerzenia zwężenia za pomocą balonu gumowego. Odbyć się to musi w odpowiednim szpitalu, raczej w klinice gastrologicznej.
Przepuklina przeponowa otworu przełykowego
(herma hiatus oesophagei) Jest to stan, w którym główna część żołądka znajduje się ponad przeponą. Bywa często nie rozpoznawany i uchodzi niesłusznie za wymioty nawykowe. Choroba ta występuje kilka- krotnie rzadziej aniżeli przerostowe zwężenie odźwiernika. Poza tym różni się od tego ostatniego tym, że wymioty zauważamy już wkrótce a nawet natychmiast po urodzeniu. Wskutek zapalenia dolnej części przełyku i występujących tutaj owrzo-dzeń często spostrzegamy domieszkę krwi w wymiocinach. Badanie promieniami rtg dokonane w pozycji leżącej wykazuje worek wytworzony z górnej części żołądka umieszczony powyżej przepony. Postępowanie. Leczenie zachowawcze zazwyczaj prowadzi do wyleczenia. Stosuje się: środki uspokajające, odżywianie przez sondę, wysokie ułożenie głowy oraz tułowia. Niejednokrotnie "z powodu wykrwawienia spowodowanego owrzo-dzeniami przełyku konieczne staje się przetaczanie krwi. W przypadkach szczególnie uporczywych zaleca się leczenie operacyjne.
Przerostowe zwężenie odźwiernika
(stenosls pylon hypertrophica) Obfite wymioty w postaci strumienia zaczyhają występować w okresie od 2 do 4 tyg. ż. Kał jest skąpy, następuje wychudzenie, widoczne są ruchy robaczkowe żołądka, a często w prawo od linii białej wyczuwalny jest guz. Występuje stan wysuszenia, alkaloza hippchloremiczna, zubożenie ustroju w sód i potas. Badanie kontrastowe żołądka daje charakterystyczny obraz w postaci opóźnionego wydalania papki, wzmożonej perystaltyki, wydłużonego i wąskiego kanału odźwiernikowego. Postępowanie. Leczenie zachowawcze polega na stosowaniu środków uspokajających (luminal), przeciwkurczowych (bu-skopan, atropina), kroplówki z rozczynu Ringera oraz soli, ewentualnie z dodatkiem 1—2 g NaCl, a w przypadku obniżenia poziomu potasu we krwi ili—1 g KC1. Jeśli leczenie'zachowawcze nie da właściwego wyniku w ciągu kilku dni, gdy zaobserwujemy dalszy spadek wagi, lub też z chwilą dotarcia chorego do lekarza mamy już do czynienia z chorobą długo-trwającą oraz powodującą znaczne wychudzenie, należy skierować dziecko jak najprędzej na zabieg operacyjny. W ciągu kilku dni ewentualnej obserwacji w domu lub na oddziale szpitalnym należy zwrócić szczególną uwagę na higienę otoczenia, izolować dziecko od wszelkiego źródła zakażenia i otoczyć je szczególną opieką pielęgniarską. Bowiem wszelkie dodatkowe zakażenie odbije się niekorzystnie na wyniku postępowania chirurgicznego.
Zwiotczenie przełyku oraz wpusłu żołądka
(chalasia oesophagei, relaxatio cardiooesophagea) Wymioty występują już w pierwszych dniach życia, bezpośrednio lub wkrótce po urodzeniu. Wymiotowana treść pokarmowa jest niestrawiona, zawiera śluz i występuje bezpośrednio po karmieniu lub w ciągu następnych 30 min. Choroba polega na zwiotczeniu dolnej części przełyku oraz wpustu wskutek częściowego nieprawidłowego funkcjonowania aparatu nerwowo-mięśniowego. W przeciwstawieniu do zwężenia odźwiernika, stosowanie środków rozkurczowych nie daje wyniku. Natomiast przeprowadzone konsekwentnie odpowiednie karmienie dziecka daje poprawę; chodzi o to, aby po karmieniu dziecko przebywało w pozycji siedzącej, a nawet stosuje się specjalnie skonstruowane krzesełko, w którym dziecko przebywa większą część dnia. Odpowiednio stosowane postępowanie może uchronić dziecko od dalszego niedoboru wagi i wzrostu, a również od powikłań w postaci zapalenia przełyku. Zabieg operacyjny nie ma tutaj żadnego zastosowania.