A A A

CHOROBY Z ZATRZYMANIEM STOLCA

  • Ostra niedrożność jelit mechaniczna

    Przechodzimy obecnie do stanów, w których ból również stanowi jeden z podstawowych objawów klinicznych, jednakże dominuje tutaj zatrzymanie stolca oraz stawianie się pętli jelit — fala perystaltyczna widoczna przez powłoki brzuszne. Mamy na myśli zespół niedrożności przewodu pokarmowego, którego jedną z postaci, a mianowicie wgłobienie omawialiśmy wyżej. Wgłobienie ma jednak pewne odrębne cechy kliniczne, toteż uważaliśmy za właściwe omówić je wraz ze stanami pa­tologicznymi, w których na pierwszy plan występuje ból. Wgłobienie należy do tej postaci niedrożności, w której nastę­puje zamknięcie światła od wewnątrz. Spostrzegamy dwie jego odmiany. W jednej wgłobiona zostaje luźno wtłoczona pętla, która nie ulega zaciśnięciu, jest to wgłobienie bez uciśnięcia naczyń krezki. W drugiej następuje uciśnięcie na­czyń krezki, co staje się przyczyną szybkiego powstania mart­wicy wgłobjonego odcinka wskutek niedokrwienia, a częściowo zastoju w krążeniu. W tym ostatnim przypadku wskutek prze­dostania się drobnoustrojów na zewnątrz ściany jelita docho­dzi łatwo do zapalenia otrzewnej, a nawet do przedziurawienia ściany jelita. Te dwie różne postacie wgłobienia, z zaciśnię­ciem lub bez zaciśnięcia naczyń krezki, mają miejsce w róż­nych stanach niedrożności. Ileus meconialis. Stan ten, występujący u noworodków, spowodowany jest zamknięciem światła jelit wskutek nienor­malnej konsystencji smółki. Jak wiadomo ta niedrożność smółkowa jest pierwszym przyżyciowym objawem wrodzonej anomalii czynnościowej w obrębie gruczołów śluzowych i po­towych, obejmujących również i trzustkę. Choroba ta dawniej była zwana marskością trzustki, a ostatnio zespołem mucovi-scidosis. Choroba staje się wieloukładową, obejmującą głów­nie przewód pokarmowy oraz narządy oddechowe. Stąd też bardzo często już jednocześnie z pierwszymi objawami jelito­wymi spostrzega się objawy ze strony narządu oddechowego. W przewodzie pokarmowym choroba ta przejawia się zmniej­szonym wydzielaniem zaczynów trzustkowych oraz wytwa­rzaniem śluzu o patologicznym składzie, co powoduje wytwa­rzanie się zlepu pomiędzy smółką a nabłonkiem jelit. W rezul­tacie dochodzi do zagęszczenia smółki, która wypełnia dolny odcinek jelita cienkiego, a częściowo i jelito grube. Wskutek napięcia ściany jelita może ono ulec martwicy, co prowadzi do zapalenia otrzewnej. Brzuch dziecka jest wzdęty w całości, perystaltyka wzmożona, smółka jednak nie jest wydalana wcale lub bardzo skąpo. Występują wymioty żółciowe, nieraz z domieszką smółki. Lewatywa ujawnia obecność lepkiego ślu­zu. Pomocne w rozpoznaniu staje się badanie promieniami rtg, wykazujące pewne charakterystyczne cechy na obrazie. Próby leczenia zachowawczego rzadko kiedy są skuteczne. Doustnie dajemy zaczyn trzustki, dokonujemy przepłukiwania jelit cie­płą wodą z dodatkiem preparatu trzustki (ostrożnie!), wlewa­my 3% rozczyn wody utlenionej. Zazwyczaj konieczne się staje leczenie operacyjne, polegające na otworzeniu pętli jelit lub ich usunięciu z następowym wlewaniem do światła jelit zaczynów trzustkowych. Ileus ascarideus. Druga postać niedrożności o podobnym mechanizmie jest powodowana zamknięciem światła jelita kłębami glist. Mogą temu towarzyszyć gwałtowne objawy w postaci bólu, wymiotów, a nawet zapaści, a cały przebieg choroby może przypominać i inne postacie niedrożności me­chanicznej. Dane wskazujące na istniejące poprzednio obfite zakażenie glistami wzbudzają podejrzenie niedrożności. Obec­ność glist można też ustalić, poza badaniem koprologicznym, na podstawie radiologicznego badania przewodu pokarmowego z podaniem środka kontrastującego. Po podaniu środka prze-ciwczerwiowego i wykonaniu głębokiej lewatywy odchodzą ogromne ilości glist, nieraz do kilkuset sztuk (podczas pracy w klinice zuryskiej spostrzegałem podobną chorą, u której rozpoznanie zostało ustalone przez prof. Feera. Dziewczynka oddała z kałem 99 glist). Wobec dużego zarobaczenia dzieci, 3* 35 tego rodzaju stany w praktyce lekarskiej nie należą do wy­jątków. Postacie niedrożności z uciśnięciem krezki. Z wyżej poda­nych powodów są one szczególnie groźne (powstanie martwicy z następstwami). Mogą być spowodowane różnymi wrodzonymi nieprawidłowościami anatomicznymi, jak np. niedokonany zwrot powodujący skręcenie jelita cienkiego dokoła krezki. Nierzadko zanikowy uchyłek Meckela w postaci powrózka może być powodem zwężenia, a nawet całkowitego zamknięcia światła jelit. Tak zwana wspólna krezka powodując ruchomość jelita grubego może przyczynić się do powstania skrętu. Rów­nież i zmiany nabyte w postaci powrózków bliznowatych po stanach zapalnych mogą być przyczyną zagięć i zawęźleń. Należy jeszcze wspomnieć o niedrożnościach spowodowanych uwięźnięciem przepukliny, przeważnie pachwinowej. To ostat­nie może występować już u najmłodszych niemowląt i swymi objawami w pierwszym okresie przypominać wgłobienie. W późniejszym, okresie dochodzi do obrzęku i zaczerwienienia worka mosznowego, co również może spowodować omyłkę roz­poznawczą. Podaję następujące spostrzeżenie. Spostrzeżenie. U niemowlęcia 6-tygodniowego występują nagle napady bólów połączone z zapaścią. Badanie początkowo nic nie wykazywało, dopiero po dokładnym wymacaniu okolicy pach­winowej stwierdziłem bolesne uwypuklenie. Powiodło się bez­krwawe odprowadzenie przepukliny. Dlatego też w każdym nie wyjaśnionym przypadku bólu brzucha należy zbadać okolicę pachwinową, a również i pęp­kową, choć w ostatnim przypadku o wiele rzadziej dochodzi do uwięźnięcia przepukliny.

  • Ostra niedrożność w przebiegu istniejącej poprzednio nieprawidłowości w opróżnianiu jelit

    Ostre stany niedrożności mogą występować również w prze­biegu już poprzednio rozpoznanej nieprawidłowości w opróż­nianiu jelit, a mianowicie w chorobie Hirschsprunga (megaco-lon congenitum). Mogą tu mieć miejsce różne postacie niedroż­ności, zatkanie masami kałowymi, jak również zagięcie' lub skręcenie jelita. Przeważnie sytuacja nie zastaje lekarza nie­przygotowanym, gdyż objawy podstawowej choroby zazwyczaj pozwalają na wcześniejsze rozpoznanie. Nie zawsze jednak tak bywa, czego przykładem jest niżej podane spostrzeżenie. Brak dokładnych danych dotyczących przeszłości chorego, nie- zwrócenie dostatecznej uwagi na pewne fakty, które mogły naprowadzić na właściwe tory myśl lekarza spowodowały, że dokonano pochopnie zabiegu operacyjnego, gdy tymczasem w tych przypadkach raczej stosuje się leczenie zachowawcze — głębokie lewatywy, blokadę nowokainową; dopiero w bra­ku wyników przystępuje się do leczenia operacyjnego. Spostrzeżenie. Chłopiec 5-letni był operowany z . powodu: bólów rozpoznanych jako zapalenie wyrostka. Laparotomia nie ustaliła obecności zmian w wyrostku, natomiast znaleziono długą, szeroką esicę. Po 3 latach ponownie wystąpiły bóle brzucha i po­jedyncze wolne stolce. Ogólny stan ciężki, zapaść, drgawki, wy­mioty, bolesność w okolicy esicy. Wykonano ponownie laparotomię ze względu na nasilające się objawy brzuszne oraz zatrzymanie stolca. Znaleziono bardzo szeroką esicę. Wykonano sztuczny odbyt w okolicy flexv.ro.'lienalis. Dzieko zmarło: Sekcja oprócz szero­kiej esicy wykazała owrzodzenie jelita grubego. Prawdopodobnie zakażenie jelitowe wraz z istniejącym zespołem Hirschsprunga spo­wodowały ciężki stan i objawy brzuszne. Niedocenienie danych wskazujących na wrodzoną chorobę jelit spowodowało zbyt po­chopnie decyzję wykonania zabiegu.

  • Stanowisko lekarza w przypadkach niedrożności

    Stanowisko to może być tylko jedno — odesłanie chorego do właściwego szpitala, możliwie tam, gdzie oprócz wykwali­fikowanego pediatry pracuje lekarz obznajomiony z chirurgią dziecięcą. Nie należy czynić żadnych prób odgłobienia lub re-ponowania przepukliny uwięźniętej. Jeżeli chory znajduje się w stanie zapaści, jeżeli występują objawy odwodnienia, co ma miejsce w każdym dłużej trwającym stanie niedrożności, a czemu z reguły towarzyszy zubożenie ustroju w białko oraz sól, należy przed odesłaniem, jeśli to tylko możliwe, nawodnić chorego przez dożylne podanie glukozy oraz roztworu fizjolo­gicznego soli, a jednocześnie dokonać przetaczania krwi lub jeszcze lepiej osocza. Przewód pokarmowy należy odbarczyć przez wprowadzenie cienkiej sondy żołądkowej. Niełatwe, a niejednokrotnie niemożliwe, jest odróżnienie niedrożności mechanicznej od niedrożności porażennej (ileus mechanicus od ileus paralyticus). Niedrożność porażenna wy­stępuje z reguły w późnym okresie niedrożności mechanicznej oraz ciężkich stanów zapalnych w obrębie jamy brzusznej, a szczególnie w przebiegu zapalenia otrzewnej. Może jednak poza tym powstać odruchowo w przebiegu ogólnego zakażenia, a także w toku infekcji umiejscowionych poza jamą brzuszną (zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego, ropowica powłok brzusznych i w następstwie urazów. Przyczyną porażenia jelit może być również ból gdziekolwiek bądź umiejscowiony. Jest sprawą zrozumiałą, że decyzja co do wykonania zabiegu na­leży do chirurga, tak że zasadniczo każde dziecko z objawami niedrożności nadaje się do obserwacji w szpitalu. Zdarza się jednak, że transport do szpitala musi ulec pewnej zwłoce, poza tym stan dziecka może być nie bardzo ciężki i wtedy dozwo­lona jest kilkugodzinna obserwacja z nadzieją, że objawy ustąpią. Wówczas należy odbarczyć przewód pokarmowy przez wprowadzenie cewnika do żołądka, oraz drenu gumowego do odbytnicy, przez który wlewamy ok. 30 ml 5% rozczynu soli ku­chennej. Dozwolone jest zastosowanie blokady nowokainowej okołonerkowej przez wstrzyknięcie V4% nowokainy w 20 ml fizjologicznego rozczynu soli. W przypadku czystej postaci niedrożności porażennej objawy mogą ustąpić. Jedynie w przypadku całkowitego ustąpienia objawów, braku podej­rzenia, że mamy do czynienia jedynie z remisją, co ma miejsce bardzo często w pierwszych godzinach po wystąpieniu inwa-ginacji, i gdy jednocześnie znajdujemy wytłumaczenie dla powstania niedrożności porażennej, wolno lekarzowi chwilowo zrezygnować ze skierowania do szpitala, pod warunkiem jed­nak stałego spostrzegania stanu dziecka. I to oczywiście tylko wtedy, gdy zasadnicza choroba nie wymaga leczenia szpi­talnego. Spostrzeżenie. Chłopiec 5-letni przybył do kliniki w sta­nie ciężkim, z wymiotami i wzdętym, bolesnym brzuchem. Po­wstało podejrzenie niedrożności przewodu pokarmowego, a wg drugiej koncepcji ileus paralyticus w przebiegu uogólnionego za­każenia. Wykonano blokadę nowokainową okołonerkową z 30 ml V-i% nowokainy. Po tym zabiegu chory oddał obfity stolec. Dalsze badania wykazały, że mieliśmy do czynienia z zakażeniem uogól­nionym, wywołanym przez gronkowca, którego obecność stwier­dzono we krwi, w gardle, w ropie z ucha oraz w ropowicy, która utworzyła się na szyi.