Polecamy najlepsza
praca.
Kliknij i wybierz
coś dla siebie!
STANY NAGLĄCE U NOWORODKÓW Krystyna Buchcar-Haloń
Ukryta skłonność do krwawień jest cechą charakterystyczną dla okresu noworodkowego, a krwawienie może powstać w wyniku nieznacznego urazu. Niektóre formy krwawień występujące w pierwszych dniach życia, jak: niewielkie wynaczynienia do białkówek, siatkówki, wybroczyny i podbiegnięcia na skórze części przodującej w czasie porodu, wynaczynienia między blaszki okostnej (krwiaki czaszkowe) o różnym nasileniu, krwawienia z pochwy (tzw. przełom hormonalny) są często obserwowane przez personel pracujący przy noworodku.
Na skłonność do krwawień w pierwszych dniach życia noworodka, warunkowaną zaburzeniami układu krzepnięcia krwi, jak również przejściowym stanem pewnej niewydolności naczyniowej, dotyczącej przede wszystkim układu kapillarów, nakładać się również mogą czynniki wrodzone (np. afibryno-genemia, krwawiączka) oraz zaostrzać proces istniejący — czynniki zewnątrzpochodne, jak leki przechodzące do pokarmu matki (np. antykoagulanty, grupa salicylanów, antybiotyki, np. chloromycetyna), a także dołączenie się urazu porodowego, niedotlenienia, zakażenia, choroba hemolityczną itp.
Za etiologię choroby krwotocznej noworodków uważa się obecnie niedobór czynników krzepnięcia, wytwarzanych w wątrobie i układzie siateczkowo-śródbłonkowym przy udziale wit. K. Najniższy poziom ich stężenia stwierdza się w 2 — 3 dobie życia. Należą do nich czynniki: II, III, VII, IX, X oraz czynnik Stuarta i protrombina. Mechanizm działania wymienionych czynników wiąże się ze stanem dojrzałości funkcjonalnej i enzymatycznej komórki wątrobowej.
Objawy choroby stanowią liczne krwawienia z różnych miejsc, jak z pępowiny, błon śluzowych, do skóry, z układu moczowego, narządów płciowych, układu oddechowego, do ośrodkowego układu nerwowego i przewodu pokarmowego. Obserwujemy krwawe stolce, zwykle czarne (zabarwienie ich zależy od umiejscowienia krwawienia i szybkości wydalania krwi), smółka jest koloru czarnego z krwawą obwódką na pie-lusze, nieraz dołączają się fusowate wymioty, w ciężkich przypadkach występują objawy wstrząsu pokrwotocznego i zapaści krążeniowej.
Rozpoznanie pomaga ustalić wykazanie przedłużonego czasu protrombinowego i przedłużonego czasu krzepnięcia (ponad 5'), przy prawidłowym czasie krwawienia i nie zaburzonej kurczli-
wości skrzepu. Również dosyć charakterystyczny jest czas wystąpienie krwawienia między 2 — 5 dobą życia. W celu ustalenia czy krew obecna w stolcu lub wymiotach nie pochodzi od matki (połknięta w czasie porodu, wyssana z krwawiących brodawek), należy wykonać badanie różnicujące zawartość hemoglobiny typu płodowego i dorosłych (dodanie 1% roztworu wodorotlenku sodu w stosunku 5 :1 do różowego, odwirowanego roztworu, uzyskanego uprzednio po spłukaniu wodą stolca lub wymiocin; jeśli krew pochodzi od matki — powstaje barwa brązowa, jeśli od dziecka — pozostaje nadal różowa).
Leczenie. Stosuje się małe dawki witaminy K, 2 mg domięśniowo, oraz przetaczania świeżej krwi w ilości 10 —15 ml/kg wagi ciała, w zależności od stanu dziecka i gwałtowności krwotoku. W ostro przebiegających przypadkach niezbędne jest kilkakrotne powtórzenie przetoczeń, w pierwszym okresie — nawet codziennych. W pielęgnowaniu dziecka konieczne jest zachowanie spokoju, karmienie pokarmem kobiecym lub od matki — najlepiej nie gotowanym, o temperaturze pokojowej, pojenie 0,9% roztworem soli fizjologicznej z dodatkiem wit. C.
Zapobieganie jest dyskusyjne, niektórzy proponują podawanie matce w czasie porodu wit. K lub wit. E (być może należałoby to przyjąć jako regułę, gdy w wywiadzie dotyczącym poprzednich urodzeń stwierdzono u dzieci objawy zaburzeń krzepnięcia).
Ograniczenie zgonów i uszkodzeń trwałych związanych z chorobą hemolityczna wiąże się z wnikliwą pracą poradni K i sprawną opieką lekarską w okresie ciąży, której jednym z celów jest wczesne wykrywanie przypadków niezgodności serologicznych matka — płód z zapewnieniem hospitalizacji dla każdego porodu, a w niektórych przypadkach umożliwienie hospitalizacji wcześniejszej w oddziałach patologii ciąży. W związku z tym przyjęta reguła oznaczania grupy krwi i czynnika Rh u wszystkich ciężarnych, a w przypadkach stwierdzenia czynnika Rh ujemnego lub obciążającego wywiadu rodzinnego — wykonania odczynu Coombsa pośredniego i poziomu przeciwciał — powinna być jak najskrupulat-niej przestrzegana. Wczesne rozpoznanie ciąży konfliktowej zwiększa szanse życiowe dziecka, chroniąc je niejednokrotnie przed późnym rozpoznaniem (w momencie ciężkiej żółtaczki), opóźnionym leczeniem i tragicznymi skutkami choroby hemo-litycznej noworodków (zgonem lub trwałym kalectwem).
U kobiet z ciążą ^konfliktową wiążą się: poronienia, przedwczesne porody, martwe urodzenia, niedokrwistości, zaburzenia krzepliwości krwi, zaburzenia ze strony wątroby.
U noworodka objawy chorobowe zależą od stopnia hemolizy, nasilenia hiperbilirubinemii, uszkodzenia
naczyń włosowatych, upośledzenia czynności komórki wątrobowej przy uwzględnieniu dojrzałości enzymatycznej wątroby oraz stopnia zmian w tkance mózgowej. Nasilenie zaburzeń warunkowane jest aktywnością reakcji antygen — przeciwciało (przeciwciał krążących w osoczu i związanych w tkankach), a obraz kliniczny w zależności od dominujących objawów wyraża się trzema zespołami patologicznymi: ciężką żółtaczką (w 85%), niedokrwistością (w 10%) lub stanem obrzęku uogólnionego (w '5%). W przypadkach ciężkich, połączonych najczęściej z nasiloną hiperbiliru-binemią, obserwujemy zmianę zachowania się dziecka, senność, osłabioną reakcję na bodźce zewnętrzne, nieraz niepokój i drgawki, oczopląs, odrzucanie głowy ku tyłowi, wzmożenie napięcia mięśniowego, powiększenie wątroby i śledziony, bladość lub częściej zażółcenie skóry i śluzówek, obrzęki, wybroczyny. Zdarza się również, że u dziecka po porodzie w stanie ogólnym dobrym, zaczynają narastać szybko objawy patologiczne, rozpoczynając się zwykle w kilka godz. po urodzeniu od nasilającej się żółtaczki.
Obraz histopatologiczny choroby hemolitycznej charakteryzuje się dużą ilością erytroblastów w naczyniach, obecnością krwiotwórczych wysp w wątrobie i śledzionie, przeładowaniem barwnikami żółciowymi, zawałami biliru-binowymi w obrębie piramid nerkowych, zmianami zwyrodnienia miąższowego wątroby (marskość, ogniska martwicy) oraz w mózgu zmianami obrzękowymi i nieraz zażółceniem jąder podstawy mózgu, w wyniku zachwiania bariery ochronnej między krwią a tkanką mózgową. Za wartość graniczną poziomu bilirubiny, przy której powstaje żółtaczka jądrowa (kernicterus), większość klinicystów przyjmuje 20 mg%.
Wystąpienie żółtaczki w pierwszej dobie życia należy traktować jako patologiczne i wykonać obowiązujące badania krwi w kierunku wykrycia * choroby hemolitycznej. ,Do badań tych należą: określenie grupy krwi i czynnika Rh matki i dziecka, poziomu bilirubiny całkowitej i glukuronianu bilirubiny w surowicy krwi dziecka,-odczynu Coombsa bezpośredniego u matki i pośredniego u dziecka, jeśli to możliwe odczynu Munka-Andersena (czulszy niż odczyn Coombsa i częściej pozytywny w niezgodnościach grup głównych) oraz badania morfologicznego krwi dziecka, ze zwróceniem uwagi na stopień anemizacji, ilość erytroblastów i re-tykulocytów.
W podejmowaniu decyzji co do leczenia ważne jest uwzględ-
nienie anamnezy matki (ilość przebytych ciąż, stan poprzednich dzieci, zespół objawów choroby hemolitycznej przy pierwszej ciąży, przebyte przetoczenia krwi, heterohe-moterapia, analiza zachowania się przeciwciał grupowych lub anty-Rn w ciąży) oraz ocena stopnia narastania poziomu bilirubiny w surowicy krwi. Odczyn Coombsa należy traktować jako odczyn nieswoisty, a ujemny jego wynik, jako nie wykluczający możliwości istnienia choroby hemolitycznej.
W przypadkach stwierdzonej w okresie ciąży choroby hemolitycznej noworodka lub istniejącego podejrzenia (często przy braku badań matki), badania laboratoryjne należy pobrać od matki i dziecka już w sali porodowej.
Oględziny łożyska są niejednokrotnie pierwszym momentem zwracającym uwagę otoczenia, sugerującym istnienie choroby hemolitycznej (łożysko jest duże, ciężkie, blade, niedokrwione). Łożysko powinno być przesłane do badania histopatologicznego.
Jeśli po urodzeniu dziecka nie istnieją warunki, pozwalające wykonać niezbędne badania, należy próbki krwi matki i dziecka, pobrane z żył, przesłać do najbliższej placówki posiadającej laboratorium. W razie zaś stwierdzenia objawów patologii, przesłać dziecko z matką lub dziecko z probówką krwi matki (zależnie od warunków terenowych) do oddziału wysoko kwalifikowanego, mającego możliwości zapewnienia prawidłowej opieki dziecku z ciąży konfliktowej i w razie konieczności wykonania przetoczenia wymiennego krwi. Pożądane jest również jednoczesne przesłanie probówki z krwią ojca.
W zasadzie przypadki izoimmunizacji ciążowej płodu powinny być kierowane na oddziały specjalistyczne bezpośrednio przez lekarza opiekującego się ciężarną. Zdarza się, że ciężarną należy skierować na oddział patologii ciąży na pewien okres przed spodziewanym terminem porodu, ze względu na możliwość- wcześniejszego rozwiązania z uwagi na dobro dziecka (narastanie lub spadek gwałtowny przeciwciał).
Decyzję co do wcześniejszego rozwiązania ciężarnej, zwykle drogą cięcia cesarskiego, podejmują wspólnie lekarz położnik i pediatra, zwykle po uprzednim wykonaniu zdjęcia rtg płodu (konieczność wykluczenia wady rozwojowej płodu i obrzęku płodowego). Termin przyspieszenia porodu na ogół nie przekracza 34 — 36 tyg. ciąży (obawa przed nałożeniem stanu niedojrzałości na uszkodzony płód).
Podwiązanie pępowiny w przypadku podejrzenia
lub istnienia konfliktu serologicznego wykonuje się natychmiast po urodzeniu dziecka, nie czekając na moment ustania tętnienia pępowiny (ochrona przed nadmiarem przeciwciał). Tasiemkę należy założyć na pępowinę w odległości ok. 5 — 6 cm od pierścienia pępkowego, a kikut pępowiny obłożyć jałową gazą nasączoną 0,9% roztworem NaCl (zapobieganie szybkiemu wysychaniu).
Leczenie choroby hemolitycznej, poza przypadkami lżejszymi, w których wystarcza podanie kroplówki dożylnej z 10% roztworu glukozy, kroplówki z 5% roztworu albumin lub małych przetoczeń dożylnych krwi, sprowadza się do wykonania zabiegu przetoczenia wymiennego krwi.
Zabieg przetoczenia wymiennego krwi u noworodka pozwolił obniżyć ogólną śmiertelność w chorobie he
molitycznej z 70 — 80% w okresie przed jego wprowadzeniem do poniżej 10%. Niebezpieczeństwo wystąpienia zgonu w związku z zabiegiem przetoczenia krwi określane jest na 0,37 — 1,8% w statystykach różnych ośrodków.
Wskazrania do przetoczenia wymiennego krwi ustala się biorąc pod uwagę: wywiad matki, stan ogólny dziecka, badania krwi
matki i dziecka oraz poziom Ryc. 2. Przekrój pępowiny
bilirubiny w surowicy krwi i z widocznymi naczyniami. 1.—■
szybkość jego narastania. Po- żyIa pępowinowa, 2 — tętnice
ziomy bilirubiny: narastające pępowinowe,
do 10 mg% w 1 dobie, do
15 mg% w 2 dobie i do 20 mg% w 3 dobie życia — stanowią bezwzględne wskazania do przetoczenia krwi. Zawartość bilirubiny w krwi pępowinowej 3 mg% nakłada obowiązek szczególnej obserwacji dziecka i dokładnej kontroli narastania poziomu bilirubiny w surowicy krwi.
Przeprowadzenie zabiegu wymaga warunków sali operacyjnej. Zabieg wykonuje się zwykle metodą Diamonda w modyfikacji Gassera przez żyłę pępowinową cewnikiem z masy plastycznej; niektóre oddziały specjalistyczne wykonują zabieg, używając żyły pępowinowej do wprowadzenia krwi i tętnicy pępowinowej do jej upuszczania.
Krew używana do zabiegu powinna być jak najświeższa, najlepiej 2—4-dobowa, ze względu na narastające w miarę upływu czasu przesunięcia jonowe (obniżenie pH, wzrost jonów potasu, wiązanie jonów wapnia z kwasem cytrynowym), o temperaturze pokojowej. Do zabiegu zwykle szykuje się 500 — 700 ml krwi. Ilość użytej do przetoczenia krwi określa się na 2/i3 wagi ciała, przeciętnie przetacza się 2 — 3 razy tyle krwi, ile ma noworodek (ilość krwi noworodka określa się na ok. 8 —10% ciężaru ciała). Dobór krwi do zabiegu zależy od rodzaju zestawienia konfliktowego dotyczącego grup krwi i czynnika Rh. W przypadkach konfliktu Rh należy przetaczać krew o czynniku Rh ujemnym, a grupie krwi zgodnej z grupą krwi dziecka. W przypadkach konfliktu grup A, B, 0 — należy przetaczać krew grupy 0 z czynnikiem Rh zgodnym z krwią dziecka, w przypadkach konfliktów podwójnych — w zakresie grup krwi i czynnika Rh — przetacza się krew grupy 0 z czynnikiem Rh ujemnym; krew używana do zabiegu powinna mieć jak najniższe miano izoaglutynin, co można osiągnąć, dodając specjalnej substancji neutralizującej izoaglutyniny lub używając krwi uniwersalnej, na zamówienie wykonanej przez stację krwiodawstwa, tj. zawiesiny krwinek czerwonych grupy 0 w surowicy krwi grupy AB.
Niektóre oddziały dla przypadków konfliktów grupowych używają zawiesiny przemytych krwinek grupy 0 o składzie antygenowym w zakresie Rh zgodnym z dzieckiem, w osoczu jednoimiennym z grupą krwi dziecka.
Do zabiegu przygotowuje się: aparat do przetaczania wymiennego krwi z rozdzielnikiem 3-kanałowym (lub — przy braku — zestaw strzykawek), cewniki z masy plastycznej, 2 szklanki, 2 kieliszki miareczkowane, sondę główkową, 2 pary nożyczek, zaciskacze, opinaki, pesety, klamerki, igły do szycia i wstrzyknięć, 2 skalpele, tasiemki do pępowiny, komplety wyjałowionej bielizny, aparat do przetoczeń krwi jednorazowych oraz wyjałowiony 0,9% roztwór NaCl, 10% roztwór glukonianu wapnia do podawania dożylnego, heparynę, leki pobudzające krążenie i oddychanie, preparat wit. K, antybiotyki, tlen.
Po odkażeniu pola operacyjnego, ułożeniu dziecka (przy unieruchomieniu, uwypukleniu brzucha i zapewnieniu ciepła) i wprowadzeniu okrężnymi ruchami cewnika do zwykle zapadniętego światła żyły pępowinowej i jego unieruchomieniu w żyle (przez zaciśnięcie podwiązki na pępowinie) — zaczyna
się prowadzić zabieg pod stałą kontrolą stanu ogólnego dziecka, ciśnienia krwi, akcji serca i toru oddechowego. Czas jednego podania krwi i upustu nie powinien przekraczać 2—3 min.. (podaje się zwykle 10 ml i tyle upuszcza). Czas całego zabiegu: nie powinien przekraczać 1,5 godz. Komplikacją szybkiego podania może być obrzęk płuc, zbyt szybkiego upustu — zapaść.
Zabieg przetoczenia wymiennego krwi powinien być w zasadzie przeprowadzany przez każdy zespół lekarski położniczo-noworodkowy. Wymaga on jednak dokładnego opanowania techniki i starannego przygotowania.
Ryc. 6. Zestaw do przetaczania wymiennego krwi. A — strzykawka z rozdzielnikiem trójkanałowym; B — cewnik z masy plastycznej, wprowadzony do żyły pępowinowej; C — naczynie kalibrowane do krwi upuszczanej; D — flakon z krwią podawaną; E — krótka wstawka kauczukowa do dodatkowych wstrzyknięć z wyjątkiem glukonianu wapnia, który należy podawać bezpośrednio przez cewnik. Strzałki wskazują na kierunki przepływu krwi w czasie przetaczania. W wycinku u góry — przekrój rozdzielnika trójkanałowego w strzykawce Tzanka.
Przed przetoczeniem wymiennym, zwłaszcza w przypadkach cięższych, korzystnie działa podanie uprzednio metodą kroplową 5% roztworu albumin w ilości od 1,0 g do 1,5 g (przyspiesza proces wiązania bilirubiny wolnej z tkanek i zwiększa skuteczność wymiany). W czasie zabiegu pamiętać należy o podaniu na każde upuszczone 100 ml krwi 2 — 3 ml 10% glukonia-nu wapnia (w krwi konserwowej z cytrynianem dochodzi do spadku jonów Ca i metabolicznej alkalozy — możliwość wystąpienia drgawek u dziecka).
Po ukończonym zabiegu dziecku należy podać w zależności od potrzeby: 2 mg wit. K, antybiotyki (penicylina 100 —150 tys. j. 2 razy na dobę, streptomycyna 10 mg/kg wagi ciała, kortykosteróidy 2 — 3 mg/kg wagi ciała oraz luminal. W niektórych przypadkach dodawane są: metionina (0,25 g na dobę), hepafort (0,5 mi — domięśniowo), cholamid (doustnie). Dziecku należy zapewnić ciepło, dopływ tlenu .(z przerwami) •oraz staranną indywidualną pielęgnację i obserwację.-
W ciężkich przypadkach, przy narastaniu nadmiernym hi-perbilirubinemii, zabieg przetaczania wymiennego powtarza się ponownie. O przystawieniu dziecka do piersi matki decyduje jego stan ogólny oraz badanie pokarmu matki na przeciwciała (brak przeciwciał w pokarmie). Do czasu utrzymywania się przeciwciał w pokarmie matki, dziecko karmimy pokarmem przegotowanym. Wypisując dziecko z oddziału, zapewniamy mu jednocześnie stałą dalszą opiekę lekarza pediatry i psychologa.
Przeprowadzając zabieg przetoczenia wymiennego krwi należy zawsze mieć na uwadze możliwość wystąpienia trudności i powikłań. Listę ich przytaczamy poniżej:
trudności z wprowadzeniem cewnika (znalezienie światła ■żyły, zbyt długo przycięta pępowina, nisko położona zastawka, zaburzenia rozwojowe) i z aspirowaniem krwi (niskie ciśnienie, złe ułożenie dziecka, skrzep w zestawie, skurcz Syły),
powikłania przy wykonywaniu zabiegu: nieprawidłowa droga cewnika (rozdarcie ściany żyły, otwarcie jamy ■otrzewnej), wprowadzenie powietrza do krwiobiegu (objawy szoku, szmer bulgotania nad sercem, sine plamy na skórze — "używać zestawów przezroczystych i nie wprowadzać cewnika zbyt głęboko), zatory skrzepami krwi (gdy zabieg wykonywany jest w późniejszych dobach — zmiana tonów serca, sinica, zaburzenia oddychania nasuwające podejrzenie zatoru płucnego), wciągnięcie cewnika (trzeba preparować żyłę), stan
hipokalcemii (ciemne zabarwienie krwi aspirowanej, sinica kończyn, nieregularność i powierzchowność oddechów, przyśpieszenie i głuchość tonów serca, wzdęcie brzucha, zwiększenie ciśnienia żylnego krwi, charakterystyczny obraz ekg — podanie glukonianu wapnia wyrównuje zaburzenia), przeciążenie krwią (nadmierna podaż w stosunku do upustu, zwłaszcza u dziecka z niedokrwistością lub obrzękami prowadzi do nadciśnienia żylnego, objawów obrzęku płuc; — pojawienie się drobnobańkowych rzężeń), nadmierny upust (przyspieszenie akcji serca i głuchość tonów cofające się przy uzupełnieniu podaży); podanie zbyt zimnej krwi (szok, zaburzenia krążenia i oddychanie — gdy poprawa nie następuje po podanym Ca — podać noradrenalinę), zatrzymanie akcji serca (na skutek oziębionej krwi, przeciążenia ilością krwi i ostrej niewydolności prawokomorowej oraz przy zaburzeniach elektrolitowych spowodowanych podwyższeniem potasu i obniżeniem poziomu wapnia) — w tych przypadkach stosuje się wstrzyknięcie adrenaliny do serca, kontrolowany sztuczny oddech, masaż serca pośredni i bezpośredni przy otwarciu klatki piersiowej.
Powikłaniem, któremu staramy się zapobiegać przez cały okres prowadzenia dziecka z chorobą hemolityczną — jest wprowadzenie zakażenia (przed, w czasie lub po zabiegu).
Mimo przedstawionej dość długiej listy'powikłań konieczne jest' stwierdzenie, że sam zabieg przetoczenia wymiennego przeprowadzony przez wyspecjalizowany zespół, przy zachowaniu koniecznych warunków, daje nieznaczny odsetek zgonów (poniżej 1%), na który wpływa bardziej stopień uszkodzenia dziecka niż technika zabiegu.
Przy omówieniu tym należy zwrócić uwagę, że wskazania do wymiennego przetoczenia krwi w klinice noworodka wykraczają poza chorobę hemolityczną, obejmując hiperbilirubi-nemie związane z niewydolnością enzymatyczną wątroby, upośledzeniem procesu glukuronizacji bilirubiny, z nasilającą się hemolizą oraz w wyniku szkodliwego działania leków (wit. K, sulfamidów, barbituranów, fenacetyny), zatruć (np. naftalenem), resorpcji dużych ■ wynaczynień krwi (krwiaki podokostnowe, podtwardówkowe). Do grupy wskazań do zabiegu wchodzić również mogą: ciężkie fetopatie noworodkowe (np. w chorobie wtrętów cytomegolicznych), żółtaczki warunkowane genetycznie oraz ciężkie żółtaczki przebiegające z przewagą czynnika hemolitycznego w przebiegu zaburzeń niedotlenienia, zamartwicy i zakażeń.
Niedodma stanowi częstą przyczynę zaburzeń oddychania noworodka. Następstwem pierwszego wdechu jest rozprężanie się tkanki płucnej przy jednoczesnym wchłanianiu części wód płodowych. U wcześniaków i noworodków pochodzących z ciąży patologicznej lub porodu o przebiegu nieprawidłowym, należy się liczyć z opóźnieniem procesu upowietrzania się płuc. Niedodma wtórna powstaje najczęściej u noworodków przy aspiracji połkniętych wód płodowych, zachłyśnięciu przy pojeniu lub karmieniu, przy zespole błon szklistych, odczynach zapalnych dotyczących płuc. Przyczynę niedodmy stanowić również mogą zaburzenia ośrodkowego systemu nerwowego oraz zaburzenia rozwojowe.
Stan dziecka i postępowanie lekarskie uzależnione są od przyczyny niedodmy. Tu jednie należy podkreślić wykorzystywanie pewnych możliwości zapobiegawczych, tj. niedopuszczanie do stanów niedotleniania w okresie ciąży i porodu oraz ułatwianie pierwszej adaptacji dziecka (dokładna obserwacja, częste odśluzowywanie, prawidłowa technika karmienia, najkorzystniejsze ułożenie dziecka, zapobieganie zakażeniom oraz stała gotowość sprzętu do natychmiastowego udrożnienia dróg oddechowych w przypadkach zakrztuszeń i za-chłyśnięć).
Instrukcja Min. Zdrowia z 9. X. 1958 r. w sprawie organizacji opieki zdrowotnej zamkniętej nad noworodkami (Dz. Urz. Min. Zdr. nr 20) z załącznikiem dotyczącym zasad urządzania i prowadzenia oddziałów i pododdziałów noworodkowych.
Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. nr 18, 1964 r., w pozycji 105, omawiając wytyczne do planu gospodarczego, budżetu na lata 1965— 1966, porusza sprawę obsady oddziału noworodków i norm budżetowych w odniesieniu do wydatków stałych i zmiennych na 1 łóżko wcześniaka i noworodka.
Instr. Min. Zdr. z 9. VI. 1961 r. i załącznik do Instr. nr 35/61 zawiera regulaminy szpitalne, a w nich regulamin oddziału (pododdziału) noworodków i wcześniaków.
Rozp. Min. Zdr. z 29. VIII. 1958 r. w sprawie zapobiegania szerzeniu się zakaźnych schorzeń jelitowych przez nosicieli (Dz. Urz. Min. Zdr. nr 56, poz. 277). Zakaz zatrudniania nosicieli w zakładach dziecięcych oraz obowiązek okresowych badań na nosicielstwo u pracowników.
Instr. Min. Zdr. z 18. XII. 1955 r. w sprawie postępowania w przypadkach zakażeń wewnątrzzakładowych (Dz. Urz. Min. Zdr. nr 24. poz. 130).
Instr. Min. Zdr. z 1. XII. 1958 r. nr 72/55 nakłada obowiązek prowadzenia księgi zakażeń wewnątrzzakładowych i niezwłocznego
* Wiele podstawowych wiadomości z zakresu organizacji opieki nad noworodkiem i profilaktyki okresu okołoporodowego znaleźć można w pozycjach: L. Grabowiecka, L. Krotkiewska, J. Krupińska, I. Krysztofowicz i in. „Zarys organizacji ochrony zdrowia mat-'ki i dziecka, PZWL. wyd. II, 1961 r., I. Krysztofowicz „Organizacja opieki profilaktycznej nad dzieckiem na wsi" wyd. Min. Zdr Depart. M. i Dz., PZWL. 1959 r.; Biblioteczka Metodyczna organizatora oświaty sanitarnej — Nr 28, „Zdrowie Matki i Dziecka w Oświacie Sanitarnej" PZWL. 1965 r
meldowania o przypadkach zakażeń — inspektorom sanitarnym i Wydziałom Zdrowia.
Pismo Min. Zdrowia z 9. I. 1959 r. (Znak DL. 442-48/58) zawiera wytyczne w sprawie właściwego zapewnienia opieki noworodkom i wcześniakom rodzącym się w szpitalu lub w domu w przypadku zachorowania. Wytyczne dotyczą następujących przypadków:
noworodków i wcześniaków w przypadku porodu septycznego, które wymagają izolacji i traktowania jako zagrażające zakażeniem;
noworodków i wcześniaków chorych urodzonych na terenię oddziału położniczego przy dobrych warunkach izolacyjnych i dobrze przeszkolonym personelu; noworodki wcześniaki nie zagrażające infekcją pozostałym mogą być leczone w odpowiednich pomieszczeniach izolacyjnych dla noworodków i wcześniaków tego oddziału;
noworodków i wcześniaków chorych urodzonych w izbach porodowych, w niżej kwalifikowanych oddziałach, w domu, a wymagających specjalnych zabiegów pielęgniarsko-leczniczych, których izba porodowa ani dom nie są w stanie im zapewnić; dzieci te na oddziały noworodków i wcześniaków nie mogą być przyjmowane, lecz powinny one być kierowane bezpośrednio do oddziałów dziecięcych posiadających możliwości lecznicze;
noworodków i wcześniaków zdrowych urodzonych w domu bądź w izbie porodowej, których matki ze względu na powikłania porodowe wymagają umieszczenia na oddziale położniczym; noworodki te po dokładnym badaniu lekarskim powinny być przyjęte do pomieszczeń izolacyjnych oddziału noworodkowego celem odbycia kwarantanny lub umieszczone wraz z matką w odrębnym pomieszczeniu izolacyjnym; w żadnym przypadku nie można traktować ich a priori jako chore ani zdrowe i umieszczać na oddziałach niemowlęcych w środowisku dzieci chorych, a z drugiej strony należy mieć na uwadze możliwości wniesienia przez nie zakażenia na oddział noworodków;
wcześniaków zdrowych urodzonych w większości w szpitalach powiatowych; oddziały noworodkowe powinny być przystosowane do zapewnienia właściwej opieki wcześniakom urodzonym na terenie własnego szpitala. W związku z tym przesyłanie wcześniaków zdrowych z jednego szpitala do drugiego powinno być ograniczone dó wyjątkowych przypadków z uwzględnieniem zabezpieczenia przed wniesieniem zakażenia. Każdy przypadek schorzenia zagrażający zakażeniem pozostałym noworodkom, przy braku odpowiednich pomieszczeń izolacyjnych, powinien być przeniesiony z oddziału noworodków na oddział dziecięcy.
Pismo Min. Zdrowia i Opieki Społecznej Departamentu Matki i Dziecka nr DL.033/Sn.2/60 z dnia 4. V. 1960 r. zwraca uwagę na konieczność poprawienia poziomu opieki nad chorymi noworodkami i wcześniakami.
Pismo Min. Zdrowia DL.033.S/41/58 omawia transport noworod-
ków. Przypomina, że kierownicy oddziałów noworodkowych są w pełni odpowiedzialni, w przypadku przewożenia dziecka do innego oddziału, za zapewnienie noworodkowi (wcześniakowi) właściwego transportu odpowiednim środkiem lokomocji w warunkach chroniących go przed zakażeniem, przegrzaniem, oziębieniem. Kierownik Oddziału (lekarz kierujący) powinien sprawdzić przesyłaną dokumentację lekarską (wywiady), opis stanu dziecka, informacje dotyczące stanu leczenia oraz zabezpieczyć właściwe przesłanie pobranego do badania materiału, np. w przypadku konfliktu serologicznego.
Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. nr 8, poz. 50 z dnia 18. III. 1961 r. oraz Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. nr 9, poz. 61 z dnia 15. IV. 1961 r. zawiera Instr. Min. Zdrowia i Opieki Społecznej oraz wytyczne w sprawie znakowania niemowląt i noworodków przy użyciu tuszu o następującym składzie: Gentianae violet. 1,0, Argenti nitrici 30,0, Gummi arab. 5,0, Spirit. vini 5,0, Glycerini 20,0.
Instr. Min. Zdrowia nr 14/51 z dnia 30. III. 1951 r. (Dz. Urz. Min. Zdr. nr 8 z 15. IV. 1951 r.) wskazuje na obowiązek zawiadamiania
0 wypadkach zgonów w oddz. noworodkowych w ciągu 3 dni wszystkie zainteresowane placówki służby zdrowia oraz zwraca uwagę na konieczność wypełniania ustalonych ankiet dotyczących przypadków zgonów.
Wytyczne Min. Zdrowia i Op. Społ. z dnia 29. VII. 1960 r. DL. 4191-R/40/60 (Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. nr 17, poz. 79) mówią o obowiązku prowadzenia analizy każdego przypadku zgonu niemowlęcia.
Sprawę wykonywania sekcji zwłok noworodków i niemowląt reguluje pismo Dep. M. i D. z dnia 4. VIII. 1961 r. Dl-039-So35/61 (Dz. Urz. Min. Zdr. i OS nr 20, poz. 123). Szczegółowe dane dotyczące ustalania przyczyny zgonu i wypełniania kart zgonu znajdują się w broszurze pt. „Chowanie zmarłych".
Rozp. Min. Zdrowia i Opieki Społ. z 30. IV. 1955 r. dotyczy obowiązkowych szczepień ochronnych przeciw gruźlicy (Dz. Urz. nr 2, poz. 13).
Dz. Urz. Min. Zdrowia nr 24, poz. 133 z dnia 31. XII. 1957 r. nakłada na Oddział Położniczy obowiązek sporządzania sprawozdań na formularzach Mz/G-5 dotyczących szczepień śródskórnych BCG noworodków.
Wytyczne Min. Zdrowia i Opieki Społ. z dn. 17. VI. 1960 r. (DL. 408-9/60), dotyczą sprawy planu działalności w zakresie zapewnienia wszystkim noworodkom śródskórnych szczepień" BCG
1 planu rewakcynacji (Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. nr 17, poz. 79). Pismo Dep. M. i D. Dl. 033 AO-39/59 zwraca uwagę na konieczność ochrony noworodków i niemowląt przed przegrzaniem.
Organizację dyżurów lekarskich na oddziałach noworodkowych omawia zarządzenie Min. Zdr. z 1958 r. — Monitor Pol. 83/58, poz. 476
Na sprawę zapobiegania i zwalczania zakażeń tężcem noworod-
ków zwraca uwagę pismo Dep. M.D.-DL-442/25/61 (Dz. Urz. Min. Zdr. i OS. nr 20, poz. 123, 1961 r.).
Przypomnieniem przepisów w sprawie zapobiegania zatruciom barwnikami anilinowymi na oddziałach noworodków i niemowląt jest pismo DL. LZ. 1/57 z dn. 10. I. 58 r. oraz pismo'Dep. Zaopat. Mater.-Techn. ZG. 2515/5 z dn. 26. III. 58 r.
Obowiązek stosowania jednolitych pojęć dotyczących porodów i urodzeń oraz definicje pojęć dotyczących porodów i urodzeń nakłada Instr. Ministrów: Zdrowia i Opieki Społecznej, Obrony Narodowej, Spraw Wewnętrznych, Komunikacji oraz Sprawiedliwości z dnia 5 maja 1962 r. i załącznik do niej (Monitor Pol. nr 48.z dnia 16. VI. 1962 r.).
Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. nr 12, 1965 r. — porusza sprawę wykonywania zabiegu Crede za pomocą roztw. l°/o azotanu srebra.
Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. nr 2, rok 1966, poz. 7 zawiera wyjaśnienie Depart. Matki i Dziecka w sprawie szczególnej ostrożności przy wykonywaniu zabiegu Crede u noworodków.
Wytyczne postępowania w związku z konfliktem serologicznym u ciężarnych i noworodków opracowane są przez Instytut Matki i Dziecka, 1966 r., a przeznaczone dla poradni dla kobiet, wiejskich ośrodków zdrowia, oddziałów położniczych i noworodkowych.
Zespół objawów tężyczki w okresie noworodkowym nie występuje często, lecz ze względu na niepokojący obraz kliniczny
1 skuteczność leczenia, należy o nim pamiętać w różnicowaniu stanów patologicznych. Tężyczkę w okresie noworodkowym obserwuje się częściej u chłopców niż u dziewczynek, a za czynniki usposabiające do wystąpienia tężyczki w 2 pierwszych dniach życia uważa się uraz porodowy, w tężyczce występującej w późniejszych dniach (5 — 6) należy większą rolę przypisywać składnikom pożywienia.
W tężyczce noworodka obserwuje się .zwykle niski poziom wapnia (mniej niż 8 mg) i podwyższony poziom fosforu (ponad
6 mg), co można łączyć z pewną niewydolnością przytarczyc. Czynność fosfataz nie wykazuje odchyleń. Poza grupą tężyczki hipokalcemicznej, w okresie noworodkowym wiele zespołów wchodzi w skład grupy normokalcemicznej. Na ujawnienie się zespołu objawów tężyczki noworodka (stany hipokalcemicz-ne) znaczny wpływ wywiera patologia okresu ciąży — np. cukrzyca ciężarnych, stany hipoproteinemii, zaburzenia hormonalne. Informacje dotyczące zaburzeń w przebiegu ciąży, jak już niejednokrotnie podkreślono, stanowić mogą i w przypadku objawów tężyczkowych cenną wskazówkę dla postępowania lekarskiego leczniczego i profilaktycznego.
Do objawów należą: drgawki, drżenia włókienkowe, napady sinicy i bezdechu, wymioty, krzyk gwałtowny, zanoszenie się, stridor, wzdęcia brzucha, dodatni objaw Chwostka, obrzęki, tachykardia — w sumie charakterystyczny, obraz nadmiernej pobudliwości układu nerwowego i przesunięć elektrolitowych.
Leczenie polega w przypadku wystąpienia drgawek na wstrzyknięciu dożylnym 10% roztworu glukoriianu wapnia w ilości 5 —10 ml w kroplówce lub (gdy istnieją trudności) na wprowadzeniu do żołądka zgłębnikiem 30 — 50 ml 2% roztworu chlorku wapnia i przejściu na dalszą podaż doustną
2 — 5% roztworu chlorku wapnia przez okres 1 tyg. -W~upor-
czywych stanach drgawkowych stosowany jest wodzian chlo-ralu w lewatywach.
Przy różnicowaniu drgawek okresu noworodkowego należy brać pód uwagę możliwość: uszkodzenia ściany naczyniowej (krwawienia wewnątrzczaszkowe), istnienia defektów rozwojowych tkanki mózgowej (np. porencefalia, niedorozwoje, wodogłowie), zakażenia (np. bakteryine, wirusowe, toksoplazmoza, cytomegalia) i zaburzeń metabolicznych związanych ze stanem matki i płodu.
Uraz okołoporodowy powstaje w wyniku uszkadzającego działania czynników mechanicznych (ucisk, przerwanie ciągłości tkanek), fizycznych (wahania ciśnienia wewnątrzmacicznego), chemicznych (niedotlenienie, zatrucia, zmiany w biochemi-zmie krwi) jak również czynników hemolitycznych (niezgodność serolog.) lub drobnoustrojowych i pasożytniczych (toksoplazmoza, listerioza, cytomegalia). Efektem zaburzeń, jakie powodują, są zmiany tkankowo-funkcjonalne i strukturalne (przekrwienie, przesięk, obrzęk, wynaczynienia, krwotok, zmiany wsteczne, wytwórcze i degeneracyjne).
Przeciwdziałanie urazowości okołoporodowej noworodków stanowi zadanie stale na co dzień aktualne dla zespołu pracowników z opieki nad matką i dzieckiem. Uszkodzenia okołoporodowe (mózgu i rdzenia) są nadal pierwszą lub drugą przyczyną zgonów w statystykach umieralności płodów i noworodków i pozostają nadal podstawowym czynnikiem etiologicznym.uszkodzeń trwałych, obniżających osobniczą wydolność biologiczną.
Wylew wewnątrzczaszkowy stwierdza się w badaniach ana-tomopatologicznych w 50 — 65% przypadków, w których obserwowano zespół objawów zamartwicy.
Obraz kliniczny wylewu u noworodków donoszonych jest bardziej urozmaicony i charakterystyczny niż u wcześniaków, co wiąże się m. in. z większą wrażliwością dziecka donoszonego na niedotlenienie i z dojrzalszymi odczynami biologicznymi na działanie czynników szkodliwych. U noworodków donoszonych często obserwujemy obraz wzmożonej pobudliwości, zaburzenia oddychania (oddechy płytkie, powierzchowne, przyspieszone oddechy o rytmie Cheyne-Sto-kesa) i krążenia, sinicę kończyn, sine cienie dookoła' ust i nosa pogłębiające się przy płaczu, szeroko rozwarte oczy, cierpiący wyraz twarzy, zaburzenia snu, głośny jęk, nieraz przeraźliwy krzyk, nadmierną pobudliwość, drżenie kończyn, stany przeddrgawkowe, drgawki, hipertonię, szponowate ustawienie palców dłoni; nieraz zaś obraz pewnego zahamowania,
osłabienie reakcji na bodźce zewnętrzne, osłabienie lub zniesienie odruchów, stan pewnej apatii, senność, maskowaty wyraz twarzy, obniżenie napięcia mięśniowego.
U wcześniaków dominują objawy zmniejszonej ruchliwości, hipotonii mięśniowej, zniesienie odruchów, stany ziębnięcia, częste napady bezdechu i sinicy, obrzęki, twardziny.
Powikłaniem najczęściej obserwowanym w przypadkach uszkodzeń wewnątrzczaszkowych jest zapalenie płuc; u wcześniaków moment dodatkowo usposabiający stanowi w różnym stopniu nasilona niedodma. Zdarza się również, że dołączają się objawy ze strony przewodu pokarmowego, jak wzdęcia, objawy porażenne.
W obrazie anatomopatologicznym — u donoszonych dominują uszkodzenia dotyczące namiotu móżdżku (rozerwania) i wylewy do komór, krwiaki podtwardówkowe; u niedonoszo-nych zaś zmiany są bardziej rozrzucone, najczęściej są to masywne wylewy podpajęczynówkowe, dooponowe oraz do komór. Charakterystyczne zmiany obserwuje się nieraz w płucach w postaci licznych wynaczynień do tkanki płucnej, dających często obraz krwotocznego zapalenia płuc (płuco-móz-gowe).
Zgony noworodków z powodu wylewów krwawych następują zwykle w pierwszych 2 — 3 dobach życia. Zgony w późniejszym okresie (2 — 4 tyg.) należą do przypadków, w których stwierdzono utrudnioną i przedłużającą się adaptację (ciężka żółtaczka, przedłużająca się żółtaczka, duży lub źle się wyrów-nywający spadek wagi, skłonność do zakażeń, niechętne ssanie, niewielkie odchylenia w badaniu neurologicznym).
Urazy rdzenia wiążą się z zabiegami położniczymi, połączonymi z nadmiernym użyciem siły przy prowadzeniu porodu. Zdarzają się przede wszystkim przy zbyt silnym pociąganiu (wchodzi tu w grę moment wydłużania, a nie ucisku) za szyję dziecka albo przy mocnym przygięciu lub odgięciu głowy rozległości uszkodzeń. Należą do nich zaburzenia oddychania, obniżenie lub zniesienie odruchów ścięgnistych, porażenia wiotkie kończyn dolnych, zaburzenia czynności układu moczowego, osłabienie lub zniesienie czynności zwieraczy, zaburzenia nerwo-wo-mięśniowe w połykaniu, często wiotkość uogólniona, upośledzone działanie mięśni klatki piersiowej i brzucha (brzuch zwykle duży, miękki, upośledzona praca przepony z wciąganiem przestrzeni międzyżebrowych). Odchyleniom tym w ok. 30% przypadków towarzyszą objawy uszkodzenia gałązek splotu barkowego. Na zmiany anatomopatológiczne w zgonach wczesnych składają się: drobne i większe wynaczynienia, skrzepy, rozdarcia opony twardej i istoty rdzenia, zniszczenia tkanki nerwowej, obecność torbieli rzekomych wypełnionych krwią; w obrazach sekcyjnych późniejszych spotyka się zmiany degeneracyjne i zbliznowacenia.
Krwiaki podtwardówkowe manifestują się bezpośrednio po
urodzeniu lub po upływie tygodni lub miesięcy. Do objawów wczesnych należą: wzmożone napięcie mięśniowe, zwiększenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (uwypuklenie ciemiączka), sztywność karku, drgawki, nierówność źrenic, niedokrwistość w następstwie większego wynaczynienia,'nasilająca się żółtaczka (hemoliza — hiperbilirubinemia); obmacywaniem i oglądaniem kości czaszki można nieraz wykryć objawy złamania oraz wgniecenia. Objawy późniejsze to: powiększanie się obwodu głowy, utrzymujące się napięcie ciemienia, drgawki, zmiany na dnie oka.
Obrzęk opon i mózgu jest lżejszym klinicznie uszkodzeniem
ośrodkowego systemu nerwowego niż poprzednie, ale skutki mogą być podobnie niekorzystne, zwłaszcza co do prawidłowego, późniejszego rozwoju. U noworodka stwierdza się wtedy zwykle pewną ospałość, mniejszą ruchliwość, obniżenie ciepłoty, osłabioną reakcję na bodźce zewnętrzne, nieraz napięcie ciemienia, gorszą pierwszą adaptację, niechętne ssanie, źle wyrównujący się fizjologiczny spadek wagi urodzeniowej, wymioty.
Przy podejmowaniu decyzji co do interwencji leczniczej
należy mieć na uwadze następujące fakty: że różne etiologiczne odczyny patologiczne mogą dać podobny obraz kliniczny (uogólniona odczynowość u noworodków), że układ nerwowy stanowi układ czynnościowo dynamiczny (poszczególne ośrod-
ki rozrzucone są na- różnych piętrach układu i powiązane z różnymi utkaniami), że zaburzenia dotyczące mózgu doprowadzić mogą do wypadnięcia (zahamowania) działania wyższych sfer w następstwie wzmożenia (odhamowania) czynności ośrodków rozwojowo niższych i wreszcie, że procesy patologiczne dotyczą układu nerwowego znajdującego się w stanie dojrzewania rozwojowego, co rzutuje na pewne maskowanie, ujednostajnienie odczynu, utrudnienie zaburzeń adaptacyjnych oraz niejednokrotnie na niewspółmierność reakcji w stosunku do intensywności bodźca.
W rozpoznaniu urazów porodowych pomocna jest analiza stanu zdrowia matki, warunków jej życia, przebiegu ciąży i porodu. Stwierdzono, że urazy okołoporodowe stwierdza się w 30 — 50% porodów kobiet niezamężnych i u kobiet, których ciąża przebiegała nieprawidłowo (np. zatrucie ciążowe, krwawienia). Urazowość noworodków zwiększają zabiegi położnicze, jak: kleszcze, pomoc ręczna, obrót, ręczne wydobycie płodu, stosowanie vacćum extractor. Uszkodzenia noworodków z cięcia cesarskiego wiążą się zwykle ze wskazaniami lekarskimi, a nie z samym zabiegiem, oraz z czasem podjęcia decyzji co do wykonania zabiegu (cięcie cesarskie wykonane ze względu na matkę, np. przy krwotoku, cięcie cesarskie wykonane wskutek braku postępu porodu, przedłużającego się II okresu porodu, objawów niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu)r szereg zaburzeń wiąże się z nieprawidłowo podaną narkozą.
W pielęgnowaniu i postępowaniu lekarskim z noworodkami z podejrzeniem lub stwierdzeniem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego należy zapewnić jak największy spokój. Przez pierwszy okres burzliwych objawów pielęgnację i zabiegi wykonywać najlepiej, nie wyjmując dziecka z łóżka, karmić i poić w sposób jak najwygodniejszy dla dziecka (pipeta, łyżeczka, smok, zgłębnik) — do piersi matki nie przystawiać. W celu unikania dodatkowych bodźców, wstrzyknięcia należy ograniczyć do najniezbędniejszych, a, większość leków, jeśli to możliwe, podawać doustnie. W ciężkich przypadkach niezbędne jest zapewnienie dziecku indywidualne]' pielęgnacji.
Na leczenie zwykle, objawowe składają się: podawanie,tle-! nu — nieraz z przerwami (stężenie 30 — 40%; przez wodę), zapewnienie ciepła (nie przegrzewać), w przypadkach hiperter-mii podanie lodu na głowę (w pęcherzu przywieszonym do pręta łóżka, aby nie uciskał głowy), kąpiele ochładzające, .podawanie luminalu, lewatyw z 0,5% roztw. wodzianu chloralu
(w ilości 0,25 g), kroplówek z 10% glukozy w ilości 60 ml/kg wagi ciała, wstrzyknięć dożylnych z roztw. 40% glukozy w ilościach zwiększających się, począwszy od 4 — 5 ml do 10 — 15 ml; witaminy K — 2 mg/na dobę domięśniowo; wit. B-6 — 5 mg/na dobę domięśniowo, kortykosterydy — kortyzon 5 mg/kg wagi ciała na dobę doustnie lub domięśniowo, hydrokortyzon 2 — 3 mg/kg wagi ciała na dobę doustnie lub domięśniowo, predni-son 2 mg/kg wagi ciała doustnie, leki krążeniowe (patrz rozdz. Choroby z objawami ze strony układu krążenia). Stosowane są również preparaty wapnia (doustnie, domięśniowo) oraz wit. C. Korzystne jest również podawanie świeżej krwi w ilości 5 —10 ml/kg wagi ciała — ostrożnie, mając na uwadze niedopuszczenie do większego wzrostu ciśnienia. Profilaktycznie (zwiększona skłonność do zakażeń) podawane są antybiotyki, jeśli to możliwe najlepiej doustnie. W rozpoznaniu i leczeniu pomocne są: dokładne badanie neurologicz-
| ne (wskazana konsultacja z neurologiem), rentgenograficzne,
encefalograficzne oraz stosowanie pneumografii, angiografii,
nakłuć lędźwiowych i podoponowych; te ostatnie badania wy
magają doświadczenia i ostrożności w podejmowaniu decyzji [ich wykonania. Niektórzy korzystają z metody transluminacji.
Nakłucia lędźwiowe i podoponowe wykonywane w celach
lodbarczających, diagnostycznych i leczniczych — jeśli to mo-Iżliwe — powinny omijać pierwsze doby życia ze względu na
i możliwość zaostrzenia krwawienia. W niektórych przypadkach
(np. krwiakach podtwardówkowych) wcześnie rozpoczęte le
czenie zmniejsza znacznie skutki uszkodzenia (opróżnienie krwiaka, niedopuszczenie do zmian uciskowych). Ocena płynu mózgowo-rdzeniowego nie jest łatwa, istnieje konieczność roz
różnienia płynu urazowego od płynu z domieszką krwi w czasie wykonywania nakłucia. Płyn skrwawiony w czasie zabie
gu oczyszcza się w miarę wypływania, po odwirowaniu płyn staje się przejrzysty, próba benzydynowa jest ujemna, a w osa
dzie krwinki czerwone świeże. Przy punkcji płyn powinien wypływać wolno, a ilość wpuszczonego płynu nie powinna być większa niż 5 ml (niedopuszczenie do dużej różnicy w ciśnieniu)
Ograniczenia urazowości okołoporodowej noworodków na
leży oczekiwać od czynnej działalności profilaktycznej, na którą składają się:
— jak najwcześniejsze objęcie opieką fachową kobiety cię
żarnej;
— wczesne wykrywanie chorób ogólnych i patologii ciąży
połączone z rozsądnym stosowaniem leków i niezbędną hospitalizacją;
zapobieganie porodom przedwczesnym (uszkodzenia występują 10-krotnie częściej u płodów niedonoszonych);
prowadzenie porodu z punktu widzenia dobra płodu i noworodka (ograniczenie porodów zabiegowych, zwiększanie wskazań do cięcia cesarskiego, zapobieganie wystąpieniu zagrażającego niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu, ograniczenie stosowania środków spasmolitycznych i barbituranów u matki, zapobieganie przedłużającej się i gwałtownie przebiegającej akcji porodowej, umiejętne zmniejszanie oporów ze strony krooza — prawidłowa ochrona, nacięcia);
zapewnienie nowo narodzonemu dziecku ułatwienia pierwszej adaptacji i możliwości udzielenia szybkiej umiejętnej pomocy w stanach naglących (np. zamartwica, choroba hemolityczna, zespół zaburzeń oddychania) oraz ochrony przed zakażeniem.
Pierwsza ocena i obserwacja lekarska stanu ogólnego nowo urodzonego dziecka w powiązaniu z dokładnie zebranym wywiadem rodzinnym i wnikliwą analizą przebiegu ostatniej ciąży i porodu — stanowią klucz do podjęcia przez lekarza
prawidłowego postępowania. Postępowanie to ma na celu: ułatwienie noworodkowi przystosowania się do warunków życia zewnątrzmacicznego, wczesne wykrycie objawów chorobowych oraz właściwą interwencję zapobiegawczą i leczniczą. Należy podkreślić, że od spostrzegawczości osób opiekujących się noworodkiem, szybkości decyzji lekarskiej i momentu podjęcia sprawnego i prawidłowego postępowania zależy niejednokrotnie życie i dalszy rozwój dziecka. Noworodek jest bowiem pacjentem szczególnie wrażliwym na niedopatrzenia opieki pielęgniarskiej i lekarskiej. Nieprawidłowe postępowanie lub zwłoka w rozpoczęciu leczenia prowadzić u niego mogą do zmian patologicznych, nieodwracalnych. Ponadto, wiadomo, że nawet przy prawidłowo przeprowadzonym leczeniu efekt jego u noworodków bywa często wątpliwy lub zawodny. Prawidłowy dalszy rozwój dziecka wiąże się więc jak najściślej z zakresem i jakością profilaktyki stosowanej przed urodzeniem się dziecka (opieka nad zdrowiem rodziców uwzględniająca czynniki progenetyczne, systematyczna opieka nad ciężarną, wnikliwe i wczesne wykrywanie i leczenie przypadków patologii ciąży z zapewnieniem niezbędnej hospitalizacji w okresie ciąży lub przed terminem porodu), z opieką w okresie porodu (stosowanie techniki i zabiegów oszczędzających płód) i po porodzie (zapewnienie jak najlepszych warunków środowiskowych przy stałym nadzorze lekarskim).
Pierwsze oględziny i badanie lekarskie powinny odbyć się bezpośrednio po urodzeniu dziecka; badanie przeprowadza lekarz pediatra, ewentualnie lekarz położnik lub lekarz innej specjalności, obecny'przy porodzie; w przypadku nieobecności lekarza badanie przeprowadza położna, ale właściwe badanie lekarskie powinno być przeprowadzone jak najszybciej. Badanie to stanowi pierwszą ocenę wydolności życiowej noworodka, jego dojrzałości, stanu ogólnego, a jednocześnie wykrywa i dokumentuje zauważone zaburzenia rozwojowe, skutki urazu porodowego oraz inne zaburzenia związane z chorobą matki i przebiegiem ciąży (np. zaburzenia hipotroficzne, objawy izoimmunizacji lub ciężkiej niedokrwistości).
O wynikach badania lekarskiego i zauważonych odchyleniach od stanu prawidłowego należy w sposób oględny zawiadomić matkę; w przypadkach, gdy stan jej na to nie pozwala, o zauważonych odchyleniach trzeba zawiadomię jak najszybciej rodzinę, Informując dość wcześnie, unikamy wielu nieporozumień, jakie mogą powstać między rodziną a personelem służby zdrowia.
Badanie i jego dokumentacja określają:
stan ogólny (dobry, średnio ciężki, ciężki);
zamartwica (pierwotna, wtórna, I stopnia — sina, II stopnia — blada, metody postępowania i czas cucenia);
zachowanie (ruchliwy, nieruchliwy);
krzyk (kwilenie, cichy, głośny, przeraźliwy, mózgowy, w jakim czasie od momentu urodzenia);
stan skóry (zabarwienie, napięcie, elastyczność, zauważone odchylenia od stanu prawidłowego);
żółtaczka (umiejscowienie, skóra, białkówki, śluzówki);
stan tkanki podskórnej (stopień jej rozwoju);
obrzęki (umiejscowienie i ich charakter);
układ oddechowy (sposób oddychania, częstość oddechów, ich regularność, wynik badania fizykalnego płuc);
układ krążenia (położenie i czynność serca, dźwięczność i akcentowanie tonów);
brzuch (kształt, obwód w cm, wielkość wątroby, śledziony);
pępek (umiejscowienie, zabarwienie sznura pępowinowego, odchylenia);
narządy moczowo-płciowe zewnętrzne (męskie, żeńskie, obecność jąder w mosznie, pokrycie warg sromowych mniejszych przez większe, odchylenia);
napięcie mięśniowe (obniżone, wzmożone, w normie);
układ nerwowy (odruchy: ryjkowy, ssania, pełzania, chwytny, Moro; pobudliwość, zachowanie);
układ ruchowy (prawidłowość ruchomości, zaburzenia, odchylenia);
czaszka (kształt, obwód w cm, charakterystyka kości, wielkość i poziom ciemienia, szerokość szwów, zachowanie komunikacji między ciemiączkami przednim i tylnym, obecność ciemiączek bocznych, lokalizacja i wielkość przedgłowia);
uszkodzenia porodowe dotyczące skóry, tkanki podskórnej, mięśni, kości płaskich, długich, nerwów obwodowych, ośrodkowego systemu nerwowego, narządów wewnętrznych;
wady rozwojowe (układowe, narządowe; stopień, w jakim zagrażają życiu; decyzja co do natychmiastowej-interwencji chirurgicznej).
W badaniu należy również dążyć do wczesnego wykrycia ewentualnego wrodzonego zwichnięcia lub nadwichnięcia stawów biodrowych w celu rozpoczęcia korekcji w pierwszych dniach życia,.
Dane dotyczące wywiadu rodzinnego (stan zdrowia matki i ojca, wiek, charakter pracy, warunki środowiskowe), zdrowia posiadanych dzieci, przebiegu poprzednich ciąż i porodów oraz przebiegu ostatniej ciąży (choroby w niej przebyte, przyjmowane leki) i przebiegu porodu (stosowane zabiegi, czas trwania porodu, długość I i II okresu porodu, moment odpłynięcia wód płodowych, zabieg nacięcia krocza oraz leki i środki narkotyczne stosowane w czasie porodu) — jak również analiza badań dodatkowych matki — uzupełniają wynik oględzin lekarskich. Tłumaczą jednocześnie pewne odchylenia i decydują o postępowaniu lekarskim interwencyjnym czy zapobiegającym wystąpieniu stanu naglącego okresu noworodkowego. Znaczenie wyżej wymienionych momentów będzie podkreślane przy omawianiu poszczególnych stanów chorobowych. W tym miejscu dla przykładu można zwrócić uwagę na znany związek zbyt gorliwej ochrony krocza (za wszelką cenę unikanie jego nacięcia) i uszkodzeń wewnątrzczaszkowych u wcześniaków i u noworodków matek-pierwiastek; przedłużającego się porodu i stanów niedotlenienia i zamartwicy u noworodka; niedostatecznego udrożnienia przez odśluzowanie dróg oddechowych noworodka w czasie porodu i późniejsze powikłania ze strony narządu oddechowego (zapalenie płuc, niedodma, zespół ostrych zaburzeń oddechowych noworodka). Znajomość w momencie rodzenia się dziecka badań laboratoryjnych matki, np. badań krwi, chroni je niejednokrotnie przed wystąpieniem ciężkiej żółtaczki, opóźnieniem zabiegu przetoczenia wymiennego krwi, a nieraz przed samym zabiegiem, przed wystąpieniem stanu ciężkiej niedokrwistości lub przesunięć elektrolitowych w płynach ustrojowych (przypadki zatruć ciążowych lub zaawansowanej cukrzycy).
Test V. Apgar, stosowany w wielu klinikach, a oparty na punktowaniu pięciu umownych cech określanych w 60 sek. od urodzenia, ułatwia lekarzowi pierwszą ocenę dziecka, jak również pozwala na wstępne rokowanie co do dalszego stanu dziecka, a nawet na ocenę w pewnym sensie jakości opieki położniczej. Sumę punktów 10 otrzymuje noworodek bez zastrzeżeń, sumę 0 noworodek bez oznak życia — martwo urodzony. Liczbę wypadkową 7 uznano za graniczną; indeks powyżej 7 dobrze rokuje, poniżej 7 rokowanie staje się bardziej wątpliwe — noworodki z oznaczeniami 6, 5, 4 wymagają troskliwej opieki i zwykle interwencji lekarskiej.
Obserwacja i pielęgnacja w pierwszych godzinach życia i w pierwszej dobie życia prowadzone w trosce o ułatwienie procesów adaptacyjnych, jak również w celu pewnej niwelacji wstrząsu, jaki dla noworodka stanowi przejście przez akt rodzenia, pogłębiają nasze poznanie uzyskane bezpośrednio po urodzeniu. się dziecka. W obserwacji tej zwracamy uwagę na:
temperaturę (konieczne zapewnienie ciepła);
krwawienie z kikuta pępowiny (kontrola co 15 min.);
wtórne zakrztuszanie się wymiotowanymi wodami płodowymi (częste odśluzowywanie przy użyciu gruszki lub cewnika, układanie na prawym boku z głową i klatką piersiową niżej położonymi);
sposób połykania płynów;
moment oddania smółki i moczu (pewna orientacja w drożności odcinków);
sposób oddychania (swobodny, nieregularny, utrudniony z cechami duszności, z udziałem mięśni pomocniczych, z wciąganiem dolnego odcinka mostka);
zabarwienie skóry (sinica uogólniona, obwodowa, dookoła ust i nosa, pogłębiająca się przy płaczu);
ogólne zachowanie się dziecka (spokojne, niespokojne, nie śpi, patrzy szeroko otwartymi oczami, układa się w określony sposób, jęczy, stęka, płacze cicho, krzyczy przeraźliwie);
moment pojawienia się żółtaczki (pierwsze za żółcenia skóry występują zwykle między łukami brwiowymi i na fałdach policzkowych w okolicy nosa).
Doświadczenie wykazuje, że tak przeprowadzona obserwacja nowo urodzonego dziecka, jak to podano wyżej, uwzględnia-
Cecha 0 1 2
akcja serca brak poniżej 100 powyżej 100
oddech brak zwolniony nieregularny regularny
napięcie mięśni brak obniżone pojedyncze ruchy żywe ruchy
odruch podrażnienia nosa cewnikiem brak grymas kicha, krzyczy
zabarwienie skóry sine lub blade sinica kończyn różową
Schemat V. Apgar.
jąca przy ostatecznej interpretacji objawów jego wiek ciążo-wy (nakładające się cechy niewczesnego, przedwczesnego, donoszonego i przeterminowanego urodzenia), zmniejsza do minimum możliwość, przeoczeń, pozwala w porę wykryć wadę rozwojową, uraz porodowy, zwrócić uwagę na zbyt wczesną i patologiczną żółtaczkę, zapobiec narastaniu objawów ostrego zespołu niewydolności oddechowej, ostrej niedokrwistości (np. skrwawienie przez pępowinę, krwotok matki), włączyć postępowanie zapobiegające zakażeniu (poród w warunkach anty-sanitarnych, poród septyczny). Przestrzegając omówionego toku postępowania obserwacyjnego chronimy często dziecko przed rozwinięciem się obrazu stanu, naglącego w klinice' noworodka.
Noworodek, niezależnie od miejsca urodzenia,-'musi mieć stworzone warunki gwarantujące całkowitą ochronę jego zdrowia. A więc w lecznictwie zamkniętym
Oddychanie płucne, zewnątrzmaciczne, zaczyna się z reguły przed ustaniem tętnienia pępowiny. Pierwszy wdech warunkują: reakcja na bodźce czuciowe (zetknięcie się pępowiny z powietrzem, oziębienie, kurcz naczyń, osłabienie prądu krwi)
oraz reakcje na zmiany chemiczne zachodzące we krwi (spadek wysycenia tlenem krwi tętniczej, podwyższenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla, obniżenie pH krwi):
Pogłębienie się stanu niedotlenienia z jednoczesnym' nadmiernym wzrostem stężenia dwutlenku węgla prowadzi do obniżenia lub zniesienia pobudliwości ośrodka oddechowego; działalność jego może być również zaburzona na drodze mechanicznej (uszkodzenia wewnątrzczaszkowe) lub przy istnieniu wady rozwojowej. Dla pełniejszej interpretacji zaburzeń oddechowych noworodka należy mieć również na uwadze złożoność ośrodka oddechowego, jego funkcjonalną a nie jedynie anatomiczną całość (ośrodki centralne w mózgu, układ chemo-receptorów w postaci ciałek szyjnych i aortalnych, ośrodki niższego rzędu — rdzeniowe). Prawidłową funkcję oddychania gwarantuje prawo współdziałania — aparat obwodowy nie działa bez bodźca idącego z ośrodka wyższego rzędu, aparat zaś centralny staje się bezsilny wobec niewydolności obwodu (aspiracja płynu, wady rozwojowe, zespół błon szklistych, wrodzone zapalenie płuc, upośledzenie funkcjonalności nerwów obwodowych — przeponowych i międzyżebrowych).
W dłużej trwającym bezdechu noworodków na obraz kwasicy oddechowej nakładają się również zaburzenia kwasicy metabolicznej związanej przede wszystkim z produkcją kwasu mlekowego. Decydujący niejednokrotnie wpływ na przebieg zaburzeń w oddychaniu płodu i noworodka mają, jak wiadomo, stany patologii ciąży i porodu.
Zamartwica — wynik zaburzeń w zaopatrzeniu płodu lub noworodka w tlen — stanowi jedną z najczęstszych przyczyn zgonów płodów i noworodków w statystykach umieralności okołoporodowej. Pozostaje ona również w związku etiologicznym z zaburzeniami rozwojowymi psychomotorycznymi.
W większości przypadków zamartwica pourodzeniowa jest stanem wiążącym się ściśle z przebiegiem porodu, z warunkami, jakie powstały w końcowym etapie życia wewnątrzłono-wego, w wyniku których tworzy się zespół objawów zagrażającego lub w pełni rozwiniętego niedotlenienia wewnątrzma-cicznego. Sprawne prowadzenie porodu, zapobiegające wystąpieniu zamartwicy wewnątrzłonowej płodu, ogranicza znacznie tragiczne skutki bezdechu pourodzeniowego noworodka.
Zaopatrzenie płodu w tlen zależy od: prawidłowego wysyce-
nia krwi matki tlenem i prawidłowego krążenia krwi matki
prawidłowego rozwoju łożyska i sprawnej czynności kosmków
płodowych oraz-od prawidłowego rozwoju ściany macicy i jej
naczyń.
Schematycznie ze stanowiska fizjopatologii można rozróż
nić: niedotlenienie anoksyczne, na skutek ogra
niczonego dopływu tlenu do płodu; niedotlenienie
zastoinowe, gdy poziom wysycenia tlenem jest wystar
czający, lecz wadliwa dynamika krążenia upośledza dostar
czanie go w prawidłowej ilości tkankom noworodka; niedo
tlenienie anemiczne, w którym dochodzi do redukcji
środków transportu (np: choroba hemolityczna, krwotok
matki).
Znajomość tych faktów nakazuje personelowi fachowemu obecnemu przy porodzie zachowanie pełnej gotowości w celu
natychmiastowej interwencji w czasie akcji porodowej (zapo
bieganie zamartwicy wewnątrzłonowej) i po urodzeniu (wy
prowadzenie ze stanu bezdechu) w przypadkach podejrzewa
nej lub stwierdzonej patologii. Na patologię tę rzutuje:'
stan matki (niewydolność oddechowa, np. przy gruźlicy astmie, niewydolność krążenia, niedokrwistość, krwawienie narkoza, zatrucie ciążowe, stan przedrzucawkowy, rzucawka choroby przemiany materii, zakażenia);
zaburzona mechanika skurczów ^macicy (skurcze gwałtowne z przerwami krótszymi niż .10 sek., przedłużająca się
czynność porodowa);
— zaburzenia zależne od' stanu jaja płodowego (wady pępowiny, ucisk na pępowinę,- nieprawidłowości anatomiczne
i czynnościowe łożyska);
przedwczesne odklejanie się łożyska, łożysko przodujące przedwczesne odpłynięcie wód płodowych;
patologia stanu płodu (wady rozwojowe, izoimmunizacja nadmierna aspiracja wód płodowych, skrwawienie się płodu)
Czynniki dodatkowo usposabiające do wystąpienia niedotlenienia stanowią: wiek ciążowy (końcowy okres ciąży, w któ
rym wysycenie względne tlenem w żyle pępowinowej spada
do 50%, a nawet 30%), ciąża przenoszona (zmiany degenera-
cyjne' w łożysku) i niedonoszona, wiek matki powyżej 35 lat,
kolejność ciąży (częstość występowania wzrasta począwszy od
siódmej ciąży), jak również stosowanie preparatów tylnego
płata przysadki mózgowej i narkozy ogólnej.
O przebytym niedotlenieniu wewnątrzmacicznym świadczą — poza zaburzeniami w tętnie płodu — zielono podbarwio-
ne Wody płodowe (wzmożona perystaltyka jelit wskutek przewagi nerwów błędnych doprowadza do oddania smółki przez płód).
W wyniku niedotlenienia w mózgu dochodzi do przekrwienia, zmian obrzękowych, wybroczyn, większych wynaczynień krwi. Podobne zmiany powstają w narządach wewnętrznych. Niedotlenione ściany naczyniowe stają się kruche i przepuszczalne; kruchość ścian naczyniowych zwiększa się w miarę trwania porodu (ponad 14 godz.). W komórkach nerwowych niedotlenienie prowadzi do zmian czynnościowych i morfologicznych.
Objawy. Zamartwica pourodżeniowa noworodków — efekt współdziałania wymienionych czynników — klinicznie charakteryzuje się-bezdechem (lub pojedynczymi, sporadycznymi wdechami, często o, typie oddechów rybich „gasping"), zaburzoną czynnością serca, sinicą lub bladością skóry, obniżonym lub zniesionym napięciem mięśniowym oraz zaburzeniami układu nerwowego (zwykle osłabienie odruchów nerwowych, w ciężkich stanach całkowite ich zniesienie). Występowanie zamartwicy I lub II stopnia (dawniej sinej i bladej) 'wiąże się ze zmianami ilościowymi^ które w klasycznych obrazach charakteryzują się sinym lub bladosinym (nieraz woskowym) zabarwieniem skóry ,i całkowitym zniesieniem odruchów w zamartwicy II stopnia, z wyłączeniem reakcji na bodźce zewnętrzne. Stan dziecka, urodzonego w zamartwicy i cofanie
lub narastanie objawów najlepiej określić za pomocą testu Apgar, wykonanego w 1 oraz 3 min. życia, a następnie co 5 min., do chwili stabilizacji stanu dziecka.
Wyprowadzenie noworodka ze stanu zamartwicy wymaga od otoczenia doświadczenia, spokoju i zrozumienia patofizjologii samego zjawiska. Cucąc należy pamiętać o usprawnieniu dwóch składowych odpowiedzialnych za prawidłową funkcję oddychania, tj. obwodu klatki piersiowej i płuc (drożność dróg oddechowych, upowietrzenie, dojrzałość, sprężystość tkanki płucnej, sprawne działanie mięśni oddechowych) oraz ośrodków centralnych (przywrócenie prawidłowej funkcji ośrodków oddechowych). Kierunki działania sprowadzają się do następujących czynności: udrożnienia (oczyszczania dróg oddechowych), zapewnienie ciepła, dostarczenia tlenu, pobudzenia oddychania i krążenia, zapewnienia dziecku maksymalnego spokoju mimo nagłości sprawy.
Udrożnienie — odśluzowanie wstępne jamy noso--gardłowej wykonuje się za pomocą wyjałowionej gruszki gumowej (50 —100 ml) z miękkim końcem lub za pomocą cewnika Nelatona nr 10, 12, 14 połączonego z dużą strzykawką lub odsysaczem pedałowym, elektrycznym lub wodnym o sile ssącej nie większej niż 20 cm słupa wody. Możliwe jest również odsysanie ustami, poprzez cewnik zaopatrzony w szklaną rurkę z bańką szklaną (zbiornik płynu). W razie braku manometru, siłę ssącą określić można wykorzystując zasadę naczyń połączonych (w jednym naczyniu z wodą, przez które przepływa tlen, umieszczamy rurkę szklaną, której wysokość od dolnego końca zanurzonego w wodzie do powierzchni wody wynosi 20 cm). W ciężkim przypadku, przy braku laryngoskopu i konieczności głębszego odśluzowania, należy spokojnie i umiejętnie manipulując, wprowadzić cewnik do tchawicy, uciskając palcem lewej ręki górny brzeg nagłośni i prowadząc cewnik prawą ręką po palcu lewej; głowę dziecka należy ułożyć niżej i odgiąć ku tyłowi, zwracając ją jednocześnie do prawego boku. Przy wykonywaniu zabiegu udrożniania dróg oddechowych noworodek powinien być ułożony najlepiej na pochylni o kącie 20 — 30°, z klatką piersiową uwypukloną (podłożyć wałek). Z zalegających wód płodowych należy również przez zgłębnik opróżnić żołądek (zapobiega wtórnemu zachłyśnięciu). Często do wykonania pierwszego wdechu wystarcza wstępne odśluzowanie i podrażnienie cewnikiem zakończeń nerwu błędnego. W ciężkiej zamartwicy, przy masywnej aspiracji wód płodowych, korzystne jest odessanie
i udrożnienie metodą laryngoskopii i intubacji. Intubacja noworodka nie wymaga znieczulenia, najlepiej przeprowadzać ją za pomocą rurki o średnicy 3 — 4 mm w celu uzyskania dużego światła dróg oddechowych. Zabieg intubacji wymaga przeszkolenia i powinien być ograniczony do przypadków niezbędnych. Zabieg odśluzowywania nie może być ciągły — należy go przerywać (możliwość porażennego bezdechu).
Ciepło można zapewnić dziecku, umieszczając je pod lampą — ogrzewaczem, dodając termofory z ciepłą wodą, zawijając dziecko w ogrzaną bieliznę. Kąpiel w ciepłej wodzie nie jest obecnie stosowana ze względu na niemożność ułożenia dziecka w pozycji z głową niżej, uniemożliwienie sprawnego wykonywania podstawowych zabiegów udrożnienia dróg oddechowych i natlenowania.
Dostarczanie tlenu rozpoczynamy po udrożnieniu dróg oddechowych; gdy dziecko zaczyna wykonywać słabe ruchy oddechowe, tlen można podać przez rurkę gumową. Strumień tlenu powinien dopływać pod średnim ciśnieniem z szybkością ok. 3 l/min.; można również dziecko umieścić w namiocie tlenowym. Podawany tlen przepływa zawsze przez płuczkę z wodą, a pożądane jego stężenie nie przekracza 40% dla donoszonych i 30% dla wcześniaków. W przypadku gdy po od-śluzowaniu nie uzyskujemy akcji oddechowej, podajemy tlen innymi sposobami.
Obecnie coraz szerzej stosowane jest wdmuchiwanie powietrza z ust osoby cucącej do ust noworodka, zwłaszcza w przypadkach, gdy zaistniały trudności z podaniem tlenu w inny sposób. Metoda ta stwarza jednak możliwość zakażenia dziecka (gaza jałowa nie jest dostateczną ochroną); nie bez znaczenia też są różnice w pojemności oddechowej i życiowej płuc osoby ratującej i ratowanej.
Każdy z oddziałów noworodków powinien dysponować aparaturą tlenową, wtłaczającą tlen pod określonym ciśnieniem poprzez tchawicę do płuc. Wprowadzony tlen wchłania się przez pęcherzyki płucne, a utlenowana krew powoduje natle-nowanie ośrodka oddechowego, przywracając lub usprawniając jego funkcję. Wprowadzanie tlenu pod ciśnieniem (nie większym niż 15 — 20 cm słupa wody) musi być bardzo ostrożne, aby nie doprowadzić do powikłań, pęknięć pęcherzyków płucnych i odmy.
W ogóle jest kilka metod wykonania sztucznego oddechu kontrolowanego z nadciśnieniem przerywanym. Godna polecenia, jest metoda półotwarta lub bezzastawkowa za pomocą zestawu ratowniczego do metody półotwartej z maską. Anestezjolodzy stosują w tym celu intubację rurką Ayra.
Oddech kontrolowany wykonywany jest przez zamykanie palcem górnego wylotu maski lub wylotu oddechowego rurki Ayra, przy przepływie tlenu 3 — 4 ł/min. Czas wdechu powinien być krótki (zatkanie palcem otworu na 0,2 — 0,5 sek.). Wydech jest dłuższy, "1,5 — 2 sęk., i występuje przy odsłonięciu wylotu maski. Używane ciśnienie dodatnie nie powinno przekraczać 15 cm słupa wody ze względu na możliwość rozerwania tkanki płucnej. Ilość oddechów wykonywanych rytmicznie powinna wynosić 30 — 40 na 1 min.
Używanie automatów tzw. resuscitatorów, których cechą
charakterystyczną jest prowadzenie sterowanego oddychania
przy wytwarzaniu dodatniego i ujemnego ciśnienia, wymaga
szczególnej czujności i doświadczenia personelu lekarskiego
i stosowane jest praktycznie w specjalistycznych ośrodkach
w pojedynczych przypadkach. '
Pobudzenie oddychania i krążenia — poza odśluzowaniem i podaniem tlenu — sprowadza się obecnie do systematycznego, miarowego ucisku klatki piersiowej ręką osoby cucącej, której palce obejmują klatkę piersiową dziecka. Ruchy naprzemienne, uciskające i zwalniające wykonuje się średnio 18 — 20 razy na 1 min.; zabieg ten stanowi jednocześnie pewien rodzaj masażu serca.
W przypadku niewysłuchiwania tonów serca, należy wykonywać masaż serca pośredni (przez klatkę piersiową). W tym celu układamy palce lewej ręki na klatce piersiowej w ten sposób, że palec 1 (kciuk) leży w okolicy przyczepów III i IV żebra do mostka, pozostałe palce wsuwamy pod lewy łuk żer browy jak najgłębiej i*rytmicznie uciskając przez przeponę (pod łukiem), wykonujemy ruchy wyciskające krew z serca, ok. 60 — 80 na 1 min. Jeśli istnieją przyczyny uniemożliwiające wsunięcie palców pod łuk żebrowy, masaż serca można wykonać poprzez rytmiczne uciskanie klatki piersiowej w okolicy mostka na głębokość ok. 2 cm.
Wykonywanie tzw. sztucznego oddychania przy użyciu rąk lub nóg dziecka jest obecnie zarzucone i niewskazane, (trau-matyzacja — pęknięcia, wątroby, śledziony). Błędem lekarskim jest również stosowanie przy cuceniu noworodka: wahań Schultzego, bicia~"w pośladek, wieszania dziecka za stopy, głową w dół, kąpieli w gorącej i zimnej wodzie.
Stosowanie środków farmakologicznych w stanach zamartwicy jest zwykle zbędne. W ciężkich przy-
padkach można z niektórych leków korzystać bardzo ostrożnie dopiero po udrożnieniu iutlenowaniu, uwzględniając ogólny stan noworodka. Podawanie lobeliny wcześniakom jest wycofane, u donoszonych dyskutowane i bardzo ograniczone, podobnie jak preparaty kardiamidu i koraminy (uszkodzenie ośrodka oddechowego, drgawki). Gdy mimo stosowania opisanych wyżej zabiegów stan dziecka pogarsza się, można wstrzyknąć domięśniowo kofeinę w dawce 0,03 — 0,05 u"donoszonych i w dawce 0,005 — 0,01 u wcześniaków, traktując ją jako stymulator oddechowy.
Stosowane są również w ciężkich zaburzeniach wstrzyknięcia 10% lub 20% roztworu glukozy, w ilości 10 — 20 cm przez żyłę pępowinową (cewnikiem), ok. 10 cm — 40% glukozy Z adrenaliną (0,1 ml roztworu 1 :1000) lub noradrenaliną (0,05 — 0,1 ml roztworu 1 : 500). Domięśniowo adrenalinę podajemy w ilości 0,2 ml roztworu 1/1000. Z leków neurople-gicznych używany jest largaktyl w dawkach wstępnych domięśniowych V2 — XU mg, z przejściem na podawanie doustne w dawce 2 mg/l kg wagi na dobę, lub dożylnych 3 — 5 mg, z przejściem na podawanie doustne w dawce 2 mg/l kg wagi ciała. Largaktyl można podać z zachowaniem największej ostrożności lub w ogóle nie podawać, w przypadkach podejrzanych o wylew.
W zamartwicy związanej z narkozą ogólną matki, lub też stosowaniem u niej środków uspokajających czy znieczulających, jak: morfina, skopolamina, dolantyna, kodeina, fenaktyl, fe-nergan, atropina, które przechodząc przez łożysko uszkadzać mogą ośrodek oddechowy — należy podać noworodkowi środek z grupy antagonistów wyżej wymienionych leków — jak nalorfinę w dawce 0,1—0,2 mg/l kg wagi ciała. Przy wyborze znieczulenia położniczego należy mieć zawsze na uwadze dobro płodu. Niektóre oddziały jako środki analeptyczne stosują Micoren (Geigy) w dawce '/3 — V« amp. domięśniowo lub Ka-rion (Richter) w dawce '/a amp. domięśniowo; należy podkreślić, że środki te mogą usprawnić funkcjonowanie ośrodka oddechowego, ale tylko w przypadkach, gdy ośrodek ten działa. " W przypadkach wyprowadzenia noworodka ze stanu zamartwicy należy zapewnić mu dokładną obserwację, troskliwą opiekę, spokój, ciepło i tlen z przerwami; w przypadkach dłużej trwającej zamartwicy ze znaczną aspiracją brudnych wód płodowych wskazane jest podanie profilaktyczne penicyliny w ilości 150 000 — 200 000 j. na dobę przez okres 5 dni. Decyzję co do podania dziecka do piersi matki należy uzależnić
od jego stanu; przy dobrym stanie ogólnym, dziecka po przebytej zamartwicy nie należy podawać matce wcześniej niż po 3 dobach.
Zatrucia barwnikami anilinowymi zawartymi w tuszu do znakowania bielizny następują u noworodków w wyniku zawijania ich w bieliznę (pieluchy) świeżo ostemplowaną. Bielizna po znakowaniu powinna być wietrzona, dwukrotnie prana i gotowana.
W wyniku zatrucia u noworodków stwierdza się nagłe załamanie stanu ogólnego, senność, osłabienie reakcji na bodźce zewnętrzne, bladość, sinicę, nieraz z odcieniem brunatnawym, duszność, fusowate wymioty. Krew ma zabarwienie ciemnobrązowe — badanie spektroskopowe wykrywa obecność methemoglobiny, badanie morfologiczne — niedokrwistość.
Obecność hemoglobiny płodowej stanowi moment usposabiający do powstawania methemoglobiny, podobnie jak fizjo-
logiczna labilność glutanionu — charakterystyczna dla okresu noworodkowego.
Leczniczo stosuje się środki redukujące — 1 mg błękitu metylenowego w 1% roztworze glukozy dożylnie oraz witaminę C doustnie lub dożylnie, cytochrom C, przetaczania świeżej krwi i tlen. Wczesne uchwycenie zatrucia i włączenie sprawnego działania lekarskiego pozwala na szybkie cofnięcie się objawów.
Zatrucia naftaliną zdarzają się u noworodków zawijanych w bieliznę przesypaną tym środkiem. Do zatrucia dochodzi przez przewód pokarmowy, układ oddechowy (wdychanie), przez skórę. Naftalen po wchłonięciu się do krwi przechodzi do wątroby, gdzie tworzy kwas naftaleno-merkapturowy i utlenia się do alfa i beta-naftalenu, który jest czynnikiem hemolizującym krwinki czerwone. Związki naftalenu blokują czynność enzymatyczną reduktazy glutationu, co prowadzi do naruszenia całości krwinek. Czynnik usposabiający może stanowić niedobór lub brak dehydrogenazy glukozo-6-fosforano-wej, co pociąga za sobą wahania zredukowanego glutationu w krwinkach. Reakcje te pogłębiają się przy pewnych uwarunkowaniach genetycznych. Zatrucie daje obraz ostrej anemii hemolitycznej z methemoglobinemią i obecnością ciałek Heinza. Zabarwienie skóry staje się blade, następnie sinobru-natne. Ilość czerwonych krwinek spada, podobnie wartości hemoglobiny. W rozmazach stwierdza się fragmentację erytrocytów, narastają wartości retikulocytów. W moczu (często hematuria) stwierdza się obecność beta-naftalenu.
Leczniczo niezbędne są przetoczenia krwi dożylne (najlepiej świeżej od dawcy), nieraz przetoczenia krwi wymienne, wstrzyknięcia kroplowe 5% roztworu glukozy z wit. C (400 mg/dobę), cytochromu C, tlenoterapia.
Zatrucie tlenkiem węgla zdarza się w domach prywatnych i oddziałach noworodków wskutek wadliwego systemu ogrzewniczego . (dymiące piece, nieprawidłowa konstrukcja, wadliwość kominów itp.). We krwi dochodzi do wytworzenia się tlenko-węglowej Hb, co nakłada się u noworodka na endogenne wytwarzanie CO, wzmożone szczególnie w stanach hi-perbilirubinemii. Objawy stanowią: senność, apatia; bladość lub sinica z przebarwieniami żywoczerwonymi, duszność, obniżenie napięcia mięśniowego, wymioty, nieraz drgawki. Zaburzenia naczynioruchowe dają w efekcie wybroczyny, obrzęki, plamy różowo zabarwione. W płucach dochodzi do przekrwienia, -nieraz do objawów obrzęku, w sercu do zmian
Zespół zaburzeń oddychania, jaki powstaje w wyniku wytworzenia się w pęcherzykach płucnych i przewodach pęcherzykowych błon hialinowych (substancji kwasochłonnej), uniemożliwiających' prawidłową wymianę gazową, występuje przede wszystkim u noworodków, u których przed lub w czasie porodu istniały momenty niedotlenienia. W wywiadzie u tych noworodków stwierdza się często przebytą zamartwicę, aspirację wód płodowych, cięcie cesarskie wykonane z przyczyn bezwzględnych, wypadnięcie pępowiny, łożysko przodujące. Zdarzają się również pojedyncze przypadki, w których nie udaje się uchwycić momentu usposabiającego ani w zdrowiu matki, ani w przebiegu ciąży i porodu. W obserwacjach
klinicznych i potwierdzeniach sekcyjnych dotyczą przede wszystkim przedwcześnie urodzonych.
Przy analizie przypadków zaburzeń oddychania podejrzanych o istnienie błon szklistych warto pamiętać, że zespół ten stwierdza się również w klinice dorosłych i dzieci starszych (w odrze, krztuścu, "mocznicy, chorobach kolagenowych, w ziarnicy złośliwej, w chorobie reumatycznej, gruźlicy płuc, w zatruciu tlenkiem węgla, sulfamidami, w tkance płucnej naświetlonej promieniami rtg).
Z prac dotyczących etiopatogenezy zespełtt błon szklistych na podkreślenie zasługują te, które wykazują wpływ czynników krążeniowych i pewnej niewydolności kapilarów płucnych (przesiąkanie osocza) przy jednoczesnym braku w nabłonku pęcherzyków płucnych — substancji utrzymującej napięcie powierzchniowe (zapadanie się pęcherzyków, niedodma, obniżona podatność płuc); badania wskazują również na związek stanów przekrwienia i zmian obrzękowych w konsolidacji błon (składnikiem błon jest fibryna) oraz na istnienie defektu enzymatycznego wyrażającego się deficytem aktywatora plazminy (niemożność upłynnienia włóknika). Znajomość tych faktów pomóc może w interpretacji stanu klinicznego, a jednocześnie ułatwia profilaktykę.
Objawy niewydolności oddechowej i zaburzeń krążenia obserwuje się nieraz od momentu urodzenia; częściej jednak jesteśmy świadkami nasilania się uprzednio istniejących dyskretnych objawów z godziny na godzinę, co w wyniku, w okresie 6 —12 godz. od urodzenia, daje pełny obraz zaburzeń związanych z istnieniem błon szklistych. Stwierdza się wtedy: duszność wydechową ze stękaniem (nie jęczeniem, charakterystycznym dla wylewu wewnątrzczaszkowego), intensywne wciąganie dolnego odcinka mostka, osłabienie szmeru oddechowego, nieraz trzeszczenia na szczycie wdechu (niedodma), rzężenia, nasilającą się sinicę lub bladość, przyspieszenie akcji serca, obniżenie ciśnienia krwi, zaburzenia termo-regulacyjne (często obniżona ciepłota ciała), obniżenie napięcia mięśniowego i zniesienie odruchów, rzadziej objawy nadmiernego pobudzenia, napady bezdechu. Podawanie tlenu w ciężkich zespołach nie poprawia stanu ogólnego.
Zdjęcia rtg są w tym zespole dość typowe, ich najbardziej charakterystyczną cechą jest rysunek ziarnisto-siateczkowy. W zespole błon szklistych stwierdzamy kwasicę ze wzrostem ciśnienia dwutlenku węgla, obniżeniem pH krwi, podwyższeniem azotu pozabiałkowego i wzrostem stężenia potasu. Obraz
ekg przemawia za przerostem lewokomorowym, przy zaznaczaniu się również zmian związanych z przesunięciami elektrolitowymi.
Szereg przypadków rozpoznawanych jesf przyżyciowo; rozpoznanie wczesne zwiększa szansę przeżycia dziecka. Zdarzają się przypadki, w których mimo burzliwych objawów zespołu niedotlenienia udaje się utrzymać dziecko przy życiu-.
W pielęgnowaniu dziecku należy zapewnić wysokie ułożenie, zmianę pozycji ciała, okresowe układanie na brzuchu (przy prawidłowym ułożeniu głowy na bok), z jednoczesnym zwracaniem uwagi na niekrępówanie ruchów klatki piersiowej zbyt mocnym zawijaniem w koszulkę lub pieluchy Wilgotność pomieszczenia powinna wynosić 70 — 80%, stężenie podawanego tlenu przepływającego przez wodę nie może przekraczać 30 — 40% (doświadczalnie wywoływano tworzenie się błon szklistych, umieszczając zwierzęta w atmosferze czystego, suchego tlenu). Warunkiem koniecznym jest zapewnienie ciepła; korzystne jest umieszczenie dziecka w cieplarce lub namiocie tlenowym. W przypadku trudności w karmieniu i połykaniu należy stosować zgłębnik. W ciężkich stanach — przez okres pierwszych 2 — 3 dni — konieczne jest nieraz ograniczenie podaży drogą przewodu pokarmowego i przejście na kroplowe, dożylne, dostarczanie płynów (przy kontroli jonogramu).
W leczeniu stosuje się profilaktycznie antybiotyki ogólnie i pod postacią aerosolu (200 000 j. penicyliny, 20 ml soli fizjologicznej i 1 ml gliceryny — rozpylać co 2 godz. po 2 — 3 ml); niektórzy stosują leki zwiększające przepuszczalność błon komórkowych, jak hialuronidazę (30 — 60 j.) w postaci inhalacji lub inne, jak Tacholiąuin i Alvaire; w tym celu również stosowana jest plazmina (Plasmogen) upłynniająca nierozpuszczalną fibrynę (budulec błon).
Zalecane jest również stosowanie leków krążeniowych,, np. kofeiny, naparstnicy i in. — patrz rozdz. „Ostra i przewlekła niewydolność krążenia" Stosuje się również kortykosterydy (kortyzon, hydrokortyzon, prednison). Korzystnie działają kroplówki dożylne z roztworem 10% glukozy w ilości 60 ml/l kg wagi ciała (8 —10 kropli/l min.). Niektórzy w ciężkich stanach w celu wyrównania kwasicy podają roztwór dwuwęglanu sodu (w ilości 5 mEg na 100 ml płynu) w 15% glukozie. W przypadkach tych korzystne działanie obserwuje się po podaniu 1/e molarnego mleczanu sodu w proporcji — 30 ml Ve molarnego mleczanu sodu (5 mEg) i 70 ml 15% glukozy
w kroplówce wolnej (2—3 krople /1 min.). Podawana jest również kokarboksylaza domięśniowo w dawce 25 mg dziennie oraz dożylnie w ilości 5 mg, w celu usprawnienia przemiany węglowodanowej.